Commentaire de travail de S-J. Cho et al., pp. 114

S-J. Cho, I. J. Choi, C. G. Kim, J. Y. Lee, B.-H. Nam, M. H. Kwak, H. J. Kim, K. W. Ryu, J. H. Lee, Y.-W. Kim. Aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms

La gestion des anti-agrégants plaquettaires lors des gestes endoscopiques fait l’objet de recommandations établies conjointement par les sociétés de gastroentérologues et de cardiologues, afin de tenir compte de la balance des risques d’hémorragie liés au maintien d’un médicament anti-agrégant et à ceux de l’ischémie potentiellement fatale liée à leur suspension. La tendance est de maintenir un traitement par aspirine lors d’une polypectomie. Une étude multicentrique est en cours en France afin de déterminer les risques de la mucosectomie sous aspirine. Les anti-agrégants plus difficiles à gérer comme le clopidrogrel, sont généralement suspendus lors d’une exérèse endoscopique, et on préfère surseoir à la réalisation du geste si une double anti-agrégation doit impérativement être maintenue dans les suites d’une intervention cardio-vasculaire. Les mesures à prendre en cas de dissection endoscopique sous-muqueuse (ESD) n’ont pas été discutées jusqu’à présent, cette technique étant relativement récente et peu répandue en Europe. Cette équipe coréenne a étudié le risque du maintien de l’aspirine lors d’une ESD. Les 514 patients de cette étude rétrospective avaient tous eu une ESD pour une néoplasie gastrique superficielle. Ils étaient répartis entre 3 groupes : ceux qui n’avaient jamais eu de traitement par aspirine (n = 439), ceux qui avaient arrêté l’aspirine au moins 7 jours avant le geste (n = 56) et ceux chez qui l’ESD était faite sous aspirine (n = 19). L’hémorragie (21 patients au total, soit 4.1%) était plus fréquente en cas d’ESD sous aspirine (4 /19 soit 21.1%]) que dans les 2 autres groupes (15/439 ou3.4 % en l’absence de traitement, 2 /56 ou 3.6 % en cas d’arrêt préalable) (P = 0.033). La prise d’aspirine était associée à un risque relatif d’hémorragie post-ESD de 4.49 ([95 %CI] 1.09–18.38). Le traitement par aspirine était en lui-même un facteur indépendant d’hémorragie post-opératoire, mais la reprise du clopidogrel lorsque l’aspirine avait été maintenu, et la taille de l’escarre liée à l’ESD étaient 2 autres facteurs favorisants significatifs. Malgré la petite taille de l’effectif du groupe traité sous aspirine, ces données suggèrent bien un sur-risque hémorragique, alors que les études sur la polypectomie ne montrent pas une telle différence. Une étude prospective avec des groupes mieux équilibrés et un effectif plus important sous aspirine est nécessaire avant de définir une conduite adaptée à l’ESD chez les patients traités par antiagrégants.