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DOI: 10.1055/s-0032-1315002
Interventioneller LAA-Verschluss – der „Stöpsel“ als Lösung aller Probleme?
Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion: Is a Plug the Solution to All Problems?Publication History
Publication Date:
15 August 2012 (online)
Zusammenfassung
Etwa 10 % aller ischämischen Schlaganfälle sind die Folge von Vorhofthromben verursacht durch Vorhofflimmern. 90 % der Vorhofthromben bei nicht valvulärem Vorhofflimmern befinden sich im linken Vorhofohr. Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten hat sich wegen der erwiesenen Reduktion des Schlaganfallrisikos als Therapie der Wahl etabliert. Vitamin-K-Antagonisten haben jedoch ein enges therapeutisches Fenster und sind mit wichtigen Arznei- und Nahrungsmittelinteraktionen behaftet. Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten erfordert deshalb Patientenkooperation und lebenslängliche Laboruntersuchungen. Neuere orale Antikoagulanzien mit breiterem therapeutischen Fenster und weniger Arznei- und Nahrungsmittelinteraktionen sind deshalb entwickelt und kürzlich auch zur Thromboembolieprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern zugelassen worden. Dabigatran ist mindestens genauso wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten in der Prävention des Schlaganfalls. Da alle Antikoagulanzien jedoch mit einem Blutungsrisiko verbunden sind, werden viele Patienten trotz erhöhtem Schlaganfallrisiko nicht mit Antikoagulanzien behandelt. Daher sind alternative Konzepte erforderlich. Vor Kurzem haben 2 Vorhofohrokkluder CE-Mark erhalten. In einer randomisierten Studie hat sich der Vorhofohrverschluss mit dem Watchman-Okkluder als ebenso wirksam erwiesen wie die Antikoagulation mit Warfarin. Ein zweiter Okkluder, der Amplatzer Cardiac Plug, wird derzeit hinsichtlich seiner Wirksamkeit gegenüber Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten untersucht. In der bisher einzigen abgeschlossenen randomisierten Studie erhielten Patienten, die mit einem perkutanen Vorhofohrverschluss behandelt wurden, zwar vorübergehend Antikoagulation, es gibt jedoch Hinweise, dass der Vorhofohrverschluss auch bei Patienten mit absoluter Kontraindikation zur Antikoagulation auch ohne vorübergehende Antikoagulation sicher durchgeführt werden kann. Ähnlich der Therapie mit Antikoagulanzien ist der perkutane Vorhofohrverschluss nicht risikofrei. Insbesondere Perikardblutungen, Thrombusformation auf der Okkluderoberfläche und unvollständiger Verschluss sind zu bedenken. Ziel des vorliegenden Artikels ist eine kurze Zusammenfassung wichtiger Aspekte des perkutanen Vorhofohrverschlusses.
Abstract
Approximately 10 % of ischemic strokes are the consequence of left atrial thrombi caused by atrial fibrillation (AF). Ninety percent of all left atrial thrombi in non-valvular AF are located in the left atrial appendage (LAA). Anticoagulation (AC) with Vitamin K antagonists (VKA) has been the mainstay of therapy in patients with AF because of its proven stroke risk reduction. Nonetheless, VKA have a very narrow therapeutic window and are subject to drug – drug and dietary interactions. Hence, they require significant patient cooperation and frequent laboratory follow-up. Novel anticoagulants with more favorable therapeutic windows and less drug or dietary interferences have been explored. Dabigatran has been shown to be at least non-inferior to warfarin regarding stroke prevention. However, all anticoagulants are associated with a bleeding risk. Therefore, many patients with significant stroke risk are not treated with AC. Hence, alternative concepts are needed. Recently, two percutaneously implanted LAA occluders have received CE mark. The Watchman LAA occluder has been shown to be non-inferior to warfarin in stroke prevention. In addition, the Amplatzer Cardiac Plug is currently undergoing evaluation. Though in the only randomized trial to date LAA occlusion was followed by temporary AC, preliminary data suggest that implantation of the Watchman device may be safe in patients with absolute contraindications to AC. Similar to AC, device closure of the LAA is associated with risks, most notably periprocedural pericardial hemorrhage, device-associated thrombus formation and incomplete closure. Aim of this article is to summarize the current status of percutaneous LAA occlusion.
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Literatur
- 1 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012; 125: 188-197
- 2 Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993; 328: 750-755
- 3 Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996; 27: 1760-1764
- 4 Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3) CD006186
- 5 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891
- 6 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992
- 7 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
- 8 Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK et al. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46
- 9 Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-759
- 10 Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 924-929
- 11 Sievert H, Lesh MD, Trepels T et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation 2002; 105: 1887-1889
- 12 Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 9-14
- 13 Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534-542
- 14 Reddy VY, Neuzil P, Schuler G et al. LAA closure using the Watchman device in patients with contraindications to warfarin: Preliminary results from the “ASA Plavix Registry”. JACC 2011; 57: E63
- 15 Park JW, Bethencourt A, Sievert H et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700-706
- 16 Viles-Gonzalez JF, Kar S, Douglas P et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman Device in patients with atrial fibrillation: a PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) substudy. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 923-929
- 17 Bartus K, Bednarek J, Myc J et al. Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans. Heart Rhythm 2011; 8: 188-193