Hoher Dünndarmileus ungewöhnlicher Ursache: Bouveret-Syndrom als seltene Differenzialdiagnose

Ein 62 -jähriger Mann stellte sich mit akuten epigastrischen Schmerzen und Erbrechen vor, begleitet von erhöhten Entzündungs- (Leukozyten 16090/µl, CRP 30 mg/l), Retentionsparametern (Kreatinin 1,8 mg/dl) und geringer Cholestase (Bilirubin 1,3 mg/dl, GGT 78 IU/l).

In der ÖGD zeigte sich eine Refluxösophagitis III°, der dilatierte Magen war mit 3 l Flüssigkeit gefüllt. Postpylorisch war die Passage durch eine mit rahmigem Eiter bedeckte Raumforderung komplett verlegt (Abb. 1).

Abb. 1: Raumforderung im Ausgang des Bulbus duodeni

Nach Freispülen imponierte diese als im Bulbusausgang inkarzerierter Gallenstein (Abb. 2),

Abb. 2: Gallenstein mit Fistelöffnung (Pfeile)

gegenüber dem sich die perforierte Duodenalwand bewegte (Video). Aufgrund der Größe gelang die endoskopische Mobilisation weder mit Netz, noch Ballon oder Schlinge. Im CT zeigte sich die Gallenblase mit Luftsichel, der penetrierte Gallenstein konnte lumenfüllend im Duodenum lokalisiert werden (Abb. 3).

Abb. 3: Gallenblase (Pfeilkopf), Konkrement (Pfeil)

Intraoperativ bestätigte sich die Penetration (2 × 1 cm) durch eine cholezystoduodenale Fistel (Abb. 4).

Abb. 4: Duodenale (Pfeil) und GB-Fistelöffnung (Pfeilkopf)

Der Stein (4 cm) konnte nur fragmentiert geborgen werden (Inset Abb. 4); nach duodenaler Übernähung erfolgte eine Cholezystektomie.

Das erstmals von Bouveret 1896 beschriebene Syndrom des in das Duodenum penetrierten Gallensteins stellt eine seltene Differenzialdiagnose des hohen Ileus dar. Häufig ist bei großen Konkrementen – wie auch im hier dargestellten Fall – eine operative Entfernung nötig. In enger interdisziplinärer Abstimmung kann aber bei guter Einsehbarkeit ein endoskopischer Therapieversuch (Extraktion/Fragmentierung in situ) unternommen werden.