Akutes Nierenversagen – aktuelle Diagnostik und Therapie

Kernaussagen

• Das akute Nierenversagen ist ein unabhängiger prädiktiver Faktor für mehr Sterblichkeit. Betroffene Patienten sterben nicht nur mit, sondern an einem akuten Nierenversagen.

• Ursache des akuten Nierenversagens ist meist entweder eine Ischämie oder eine toxische Schädigung der Niere. Beim kardiogenen akuten Nierenversagen spielt neben einer reduzierten Perfusion vermutlich venöse Kongestion eine wichtige Rolle.

• Nach den AKIN-Kriterien wird das akute Nierenversagen in 3 Schweregrade eingeteilt. Ein AKIN1 stellt ein Kreatininanstieg zum Ausgangswert um 0,3 mg/dl in 2 Tagen, bzw. einen Anstieg von 50 % in 7 Tagen dar. AKIN2 und 3 entsprechen einer Verdoppelung oder Verdreifachung des Kreatinin-Ausgangswertes.

• Für die Diagnose sind Anamnese, laborchemische Analyse (Natrium, Kalium, Kreatinin, Säure/Basen), Sonografie und Urinanalytik (Sediment, fraktionelle Natriumexkretion) wichtig.

• Bei schwerer Sepsis ist es wichtig, dass eine Steigerung der Diurese keinen signifikanten Einfluss auf die Giftelimination hat – vielmehr ist eine entschieden durchgeführte Volumenersatztherapie, vorwiegend mit kristalloiden Lösungen, erfolgversprechend. Mit Noradrenalin wird ggf. ein hinreichender Perfusionsdruck hergestellt, nephrotoxische Substanzen müssen gemieden werden. In der späten Phase der Sepsistherapie hat sich eine Reduktion eines potenziellen Flüssigkeitsüberschusses als wichtig für das Überleben der Patienten herausgestellt.

• Bei der akuten Herzinsuffizienz steht eher eine Volumenüberladung im Vordergrund, sodass hier i. v. Schleifendiuretika indiziert sind. Adjuvante Therapiemaßnahmen sind weiterhin wenig gesichert und sollten nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Dopamin „in Nierendosis“ sollte nicht mehr verwendet werden.

• Um eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu vermeiden, ist es am besten, den Patienten mit isotoner Volumenersatzflüssigkeit ausreichend zu hydrieren. Die Gesamtmenge des applizierten Kontrastmittels sollte nicht höher sein als die doppelte eGFR des Patienten in Millilitern, und möglichst weniger als 100 ml betragen.

• Bei der Nierenersatztherapie muss die Frage, wann die Therapie begonnen werden soll und welches Verfahren eingesetzt wird, individuell entschieden werden. Bei sich rasch entwickelndem akuten Nierenversagen und persistierender Oligurie sollte gerade bei Patienten mit schwerer Sepsis nicht allzu lange gewartet werden.

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