Endoscopy 2014; 46(08): 824-825
DOI: 10.1055/s-0034-1389710
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Commentaire de travail de Rahmi G et al., pp. 670

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Publication Date:
29 August 2014 (online)

 

Gabriel Rahmi, Bilal Hotayt, Stanislas Chaussade, Vincent Lepilliez, Marc Giovannini, Dimitri Coumaros, Antoine Charachon, Franck Cholet, Arthur Laquière, Elia Samaha, Frédéric Prat, Thierry Ponchon, Erwan Bories, Michel Robaszkiewicz, Christian Boustière, Christophe Cellier. Endoscopic submucosal dissection for superficial rectal tumors: prospective evaluation in France.

Commentaires: Marine Camus, Laurent Heyries, Elodie Metivier-Cesbron, Yann Le Balleur, Stéphane Koch, Gilles Lesur

Le cancer colorectal est le 3ème plus fréquent en France. Les lésions superficielles du rectum peuvent être traitées endoscopiquement avec des résultats meilleurs par dissection sous-muqueuse (ESD) par rapport à la mucosectomie (EMR). L’ESD est une technique de référence au Japon mais ses résultats sont pour l’instant mal connus en Europe.

Entre février 2010 et juin 2012, 45 malades ont été traités dans 9 centres français par ESD en raison d’une lésion rectale. L’âge moyen était de 67 ans, la taille de la pièce 35 mm (10 – 100) et la durée de l’ESD de 110 min. Six lésions avaient été traitées incomplètement par chirurgie trans-anale (non TEM) ou mucosectomie. Cinquante-trois pour cent des lésions ont eu une évaluation par échoendoscopie et était classé usT1N0Mx. Après les premiers résultats, 3 centres ayant inclus peu de malades ont été fermés et avoir bénéficié d’une formation sur cochon est devenu obligatoire.

Le taux de résection monobloc était de 64 % et de résection R0 de 53 %. Une chirurgie a été requise dans 2 cas: une tumeur T1sm1 avec envahissement vasculaire et une tumeur T2. Une perforation immédiate était constatée chez 8 malades (18 %), confirmée dans tous les cas par une TDM, et une hémorragie différée survenait chez 6 malades (13 %). Une seule complication allait nécessiter une chirurgie, il s’agissait d’une hémorragie à J3 après ESD pour une tumeur de 5cm chez un malade traité par anticoagulants. La mortalité était nulle.

La courbe d’apprentissage a été analysée en comparant les procédures par groupe de 5, particulièrement le premier et le dernier groupe. Le taux de résection RO était croissant de 52 % à 82 % et le taux de perforations diminuait de 34 % à 0 %.

Le contrôle à 3 mois montrait un résidu chez un seul malade ayant été traité par une combinaison ESD et EMR. Le contrôle à un an ne montrait aucun résidu chez les 40 malades suivis. Le sous-groupe des lésions traitées incomplètement par des procédures préalables avait un taux de résection monobloc moindre 33 % vs 69 % et un taux de R0 moindre 33 % vs 56 % et des taux de perforation 33 % vs 15 % et d’hémorragies plus importants 33 % vs 10 %.

Cette étude démontre la nécessité d’un entrainement sur animal et une courbe d’apprentissage évidente. Une expérience des opérateurs aurait pu être requise avant l’étude, par exemple sur 20 cas. Les perforations ont été traitées médicalement et endoscopiquement par des clips, par contre une hémorragie grave après ESD a nécessité une chirurgie. Il faut signaler que les anticoagulants ont été la cause de cette complication et ils sont donc à éviter. Les taux de résections monobloc et R0 de cette étude sont inférieurs aux résultats asiatiques (75 – 98 %). Cependant la technique est nouvelle en Europe avec une diffusion en cours. Il faut signaler que le manque de lésions gastriques de petites tailles, plus faciles à traiter par ESD, handicape l’entrainement des endoscopistes français.

Les résultats devraient être améliorés par une meilleure sélection des indications. L’échoendoscopie a permis d’éliminer les lésions usT2 mais il semble que l’analyse des lésions en haute définition avec chromoendoscopie virtuelle donne des résultats équivalents.

L’ESD est une technique plus longue et difficile que l’EMR, il convient donc de mieux définir les indications en sélectionnant les tumeurs qui nécessitent un tel investissement et d’améliorer la technique des opérateurs européens afin d’atteindre le niveau asiatique.