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DOI: 10.1055/s-0034-1391141
Commentaire du travail de Lee YN et al., pp. 1056
Publication History
Publication Date:
27 November 2014 (online)
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Le prélèvement par échoendoscopie (EE) des masses solides du pancréas à visée anatomopathologique est réalisé classiquement avec une aiguille fine en aspiration. Les performances diagnostiques de cette méthode sont bonnes avec une spécificité supérieure à 95 % mais une sensibilité allant de 55 à 95 % ce qui est moins satisfaisant. Récemment, une aiguille à microbiopsie ProCore™ a été développée par CookMedical. L’apport diagnostique de celle-ci n’est pas encore bien évalué.
L’étude coréenne de Lee et al. a donc comparé prospectivement la précision diagnostique de l’aiguille à microbiopsie avec l’aiguille standard. Il s’agissait d’une étude monocentrique prospective randomisée incluant consécutivement les patients porteurs d’une masse solide du pancréas qui devaient avoir un prélèvement guidé par EE. Deux groupes étaient constitués: dans le premier, les patients étaient ponctionnés avec une aiguille à microbiopsie tandis que dans le second, une aiguille standard était utilisée. Les prélèvements par voie trans-gastrique étaient pratiqués avec une aiguille de 22 G et ceux par voie trans-duodénale avec une aiguille de 25 G. La ponction se faisait stylet en place puis après retrait, avec 10 à 20 mouvements de va-et-vient et une seringue de 10 ml pour l’aspiration. Le matériel obtenu était partagé en 3 à 5 lames pour l’analyse en salle par le cytologiste, pour la cytologie conventionnelle, le reste étant mis dans le formol pour étude histologique. Des études immunohistochimies étaient réalisées dans tous les cas où le prélèvement à visée histologique était adéquat. Jusqu’à trois passages étaient réalisés pour l’obtention du diagnostic de malignité par le cytologiste en salle. Si le diagnostic de malignité n’était pas posé et que la quantité de matériel était satisfaisante la procédure était terminée. En l’absence de matériel adéquat, deux passages additionnels pouvaient être faits soit un total de 5 passages maximum par lésion. Le diagnostic final était posé par l’étude anatomopathologique du prélèvement guidé par échoendoscopie, de l’endoscopie oeso-gastro-duodénale, de la CPRE, de la biopsie par voie radiologique d’une métastase, ou du prélèvement chirurgical. En l’absence de malignité, un suivi d’au moins 6 mois par imagerie était requis. Le critère de jugement principal était la précision diagnostique de chacune des aiguilles pour le diagnostic de malignité. Les critères secondaires étaient: le nombre médian de passages requis pour le diagnostic, la proportion de patients pour lesquels le diagnostic était établi à chaque passage, la valeur diagnostique de la combinaison cytologie/histologie versus cytologie seule et les taux respectifs de complications.
Entre février 2012 et mai 2013, 116 patients étaient inclus, 58 dans chaque groupe. Cinquante-cinq pour cent des lésions étaient céphaliques, la taille médiane des lésions était de 36,5 mm et il s’agissait de lésions malignes dans 96 % des cas. Les précisions diagnostiques étaient de respectivement 98,3 % et 94,8 % pour l’aiguille ProCore™ et pour l’aiguille standard, sans différence statistiquement significative. Néanmoins, la précision diagnostique de la cytologie en salle était supérieure pour l’aiguille ProCore™ (93,1 % vs 72,4 %, p = 0,003). Aucune différence n’était notée pour la cytologie conventionnelle et l’histologie. Le nombre médian de passages pour l’obtention du diagnostic était significativement inférieur (1 vs 2) avec l’aiguille ProCore™ avec 72,7 % de diagnostic au premier passage vs 37,5 % dans le groupe aiguille standard. Les taux de complications (< 5 %) étaient similaires.
Les auteurs concluent à l’égalité en termes de performance pour le diagnostic de malignité des masses solides du pancréas entre les 2 types d’aiguille avec une supériorité de l’aiguille ProCore™ dans le diagnostic par cytologie en salle permettant un nombre inférieur de passages par lésion. Ces données pourraient plaider en faveur de l’utilisation de ce nouveau matériel mais sont à nuancer. En effet, les auteurs utilisent des aiguilles de 25 G pour les lésions céphaliques avec une aspiration de 10 ml ce qui est très insuffisant pour le diagnostic des adénocarcinomes avec une aiguille standard comme en témoigne le pourcentage faible de diagnostic de malignité au premier passage (37,5 %). Une étude méthodologiquement similaire mais évaluant des aiguilles de 22 G quelle que soit la localisation aurait été plus pertinente. De plus, la supériorité relative de l’aiguille ProCore™ n’est applicable que dans les centres qui ont un cytologiste en salle ce qui est rare. En l’absence de ce dernier, trois passages sont nécessaires quelle que soit l’aiguille pour avoir une sensibilité supérieure à 85 %.