Evaluation de l efficacite et de la surete de la myotomie endoscopique avec le hook knife: 135 cas

Introduction:

La myotomie endoscopique (POEM) est une nouvelle procédure non invasive prometteuse pour le traitement de l'achalasie de l'oesophage. La technique doit être très précise et le Hook knife peut être utilisé pour la réalisation de la myotomie. Nous avons évalué les résultats de cette technique pour les 135 premiers patients de notre centre.

Matériels et Méthodes:

Tous les patients devant bénéficier d'un POEM étaient inclus prospectivement et la base de données était complétée prospectivement. Une évaluation clinique avec l'aide du score d'Eckardt était réalisée avant la procédure puis après, successivement à 3 et 12 mois. Les patients ont bénéficié d'une manométrie haute résolution avant la procédure et 3 mois après. Le trouble fonctionnel était classé selon les critères de la classification de Chicago.

Résultats:

135 patients (75 hommes, moyenne d'âge 53 ans) ont été inclus. On retrouvait un profil typique d'achalasie à la manométrie dans 126 cas (type I: 16, II: 86, III:24), un type Jackhammer dans 1 cas et 8 cas pour lesquels la manométrie n'a pu être réalisée du fait de l'impossibilité de franchir le cardia. 94 patients étaient naïfs de traitements antérieurs, 24 avaient bénéficié de dilatations endoscopiques itératives, 11 avaient eu une cardiomyotomie chirurgicale de Heller, 3 des injections de toxine botulique et 2 un POEM. Les procédures étaient complètes dans 128 (94.8%) cas. La procédure a été incomplète dans 8 cas: 3 à cause d'une importante fibrose sous muqueuse (empêchant la réalisation d'un tunnel sous muqueux), 2 à cause de lésions muqueuses du cardia, 1 à cause d'un diverticule sur la zone de création du tunnel, 1 pour une ulcération peptique et 1 à cause d'une stase alimentaire importante (geste réalisé avec succès quelques semaines plus tard). Le Dual Knife ® (n = 117) ou le water jet Nestis Enki 2 ® (n = 11) étaient utilisés pour la création du tunnel. Le Hook Knife était utilisé pour la réalisation de la myotomie, permettant ainsi une myotomie circulaire très précise. Le temps moyen de la procédure était de 74.4 min avec une nette diminution de celui-ci en fonction du nombre de procédures réalisées par l'opérateur. Un pneumopéritoine clinique était exsufflé pendant la procédure à l'aide d'un trocart dans 71 cas (52%), on retrouvait des crépitants sous cutanés cliniquement dans 39 (29%) cas, sans signes cliniques de perforation digestive. Les 23 premiers patients ont bénéficiés d'un scanner thoraco abdomino pelvien systématique à J1. On retrouvait un pneumopéritoine dans 19 cas (82%), un pneumo médiastin dans 21 cas (91%) et un pneumothorax dans 7 cas (30%). Deux patients, (soit 1.5%) dont l'un sous anticoagulant, ont présenté un hématome du tunnel, diagnostiqué par imagerie (scanner) et endoscopie devant une douleur importante rétro sternale et une aphagie brutale, l'un à J1 et le second à J5. Il n'y a pas eu d'autres saignements actifs nécessitant une hémostase en urgence. Ces hématomes ont bénéficiés d'un traitement conservateur et d'une surveillance dans le service. Aucun sepsis n'a été observé. La reprise alimentaire a toujours été possible le lendemain de l'intervention avec une alimentation liquide. 10 patients ont pu sortir le lendemain de l'intervention, sans aucun effet secondaire. Sur le plan fonctionnel, tous les patients ont noté une amélioration clinique de leurs symptômes. A 3 mois de l'intervention, le score d Eckart (disponible pour 124 patients) était en moyenne de 1.6 [0 – 8] contre 7.2 [3 – 12] initialement. Sur la manométrie, la pression basale du sphincter inférieur de l'oesophage, mesurée pour 93 patients a diminué (7.5 mmHg contre 27.3 mmHg) de même que la pression de relaxation intégrée (IRP) qui passe de 23.9 mmHg à 7.7 mmHg.

Conclusion:

La myotomie au hook knife est une technique precise, sure et efficace dans le cadre du traitement de l'achalasie. Seulement 2hématomes du tunnel ont été observés sur 126 cas. D'après ces premiers résultats et le faible taux de complications, nous avons décidé de faire sortir les patients à J1 et de réaliser un scanner seulement en cas de symptômes cliniques, plus de façon systématique.