Ein einfacher Dosisrechner zur Qualitätsverbesserung der Antikoagulationstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten

Zusammenfassung

Ziel: Entwicklung eines einfach zu handhabenden Dosisrechners zur Qualitätsverbesserung der Antikoagulationstherapie mit oralen Gerinnungshemmern. Methode: Wegen der vielen zeitlich veränderlichen Einflussparameter auf den INR-Wert muss man die Dosis D regelmäßig (vorzugsweise wöchentlich) an die aktuellen Bedingungen anpassen. Mit dem Ansatz INR = exp(p • D), wobei p ein zeitlich veränderlicher patientenspezifischer Faktor ist, und unter der Annahme, dass sich dieser Wert zwischen zwei aufeinander folgenden Messungen nicht wesentlich ändert, gilt D_soll = D_ist • ln(INR_soll) / ln(INR_ist). Zur Lösung dieser Gleichung wurde ein Rechenschieber entwickelt, bei dem durch logarithmische Skaleneinteilung die Division auf eine Subtraktion und die Multiplikation auf eine Addition zurückgeführt wird: ln(D_soll) = ln(D_ist) + ln(ln(INR_soll)) – ln(ln(INR_ist)) Ergebnis: Die Bestimmung der neuen Dosis erfordert nur einen einzigen Handgriff, nämlich über den Skalenwert der bisherigen Dosis D_ist den Skalenwert des zuletzt gemessenen INR-Wertes INR_ist zu schieben. Die neue Dosis D_soll kann jetzt über dem Zielwert INR_soll abgelesen werden. Mit dem Dosisrechner kann man auch retrospektiv das persönliche Verbesserungspotenzial ermitteln, indem man die INRWerte berechnet, die man bei Anwendung des Dosisrechners erhalten hätte und diese mit den nach der konventionellen Methode erhaltenen Messwerten vergleicht. Schlussfolgerung: Wenn die berechneten Dosen über einen längeren Zeitraum gesehen zu einem größeren Anteil der INR-Messwerte im therapeutischen Bereich führen als eine Dosisanpassung durch Schätzung, wird die Anwendung des Rechenschiebers zu einer Qualitätsverbesserung der Antikoagulationstherapie beitragen. Der wirkliche Nutzen des Dosisrechners muss sich in einer prospektiven randomisierten Studie gegen die herkömmliche Verschreibungspraxis beweisen.

Summary

Objective: To develop a simple dosage calculator to improve the quality of anticoagulation treatment with oral clotting inhibitors. Method: Since there are many parameters that influence INR values over time, the dosage D required for a given patient has to be regularly (preferably weekly) adjusted to current conditions. Using the formula INR = exp(p ⋅ D), where p is a variable, patient-specific time-dependent factor, on the assumption that his value does not significantly change between two successive measurements, D_target = D_actual ⋅ In(INR_target) / In(INR_actual). For calculating this equation a calculator was made in which, along a logarithmic scale, division becomes a subtraction, and multiplication becomes an addition, so that: In(D_target) = In(D_actual) + In(In[INR_target]) – In(In[INR_actual]) Result: A single manipulation is required to determine the new dose, namely to push the scale value of the last INR measurement (INR_actual) over the present dose (D_actual). The new dose (D_target) can then be read above the INR target value (INR_target). The dose calculator can also be used to assess retrospectively the potential for personal improvement by obtaining the INR value which one would have got by using the dose calculator and comparing it with the value calculated by the conventional method. Conclusion: Should the calculated doses provide INR values within the desired therapeutic range over a prolonged period in a greater number of cases than is the case at present, use of this calculator would contribute to an improved quality of anticoagulation treatment. The real benefit of the dose calculator needs to be proven in a prospective, randomised study comparing it to the current prescription policy.

Résumé

But : développement d’un dosimètre simple pour l’amélioration de la qualité du traitement anticoagulant par voie orale. Méthode : en raison du grand nombre de paramètres qui peuvent influencer la valeur de l’INR, il est nécessaire de mesurer régulièrement la dose (D) du médicament anticoagulant (une fois par semaine, si possible) aux conditions actuelles. Au départ, on admet : INR = exp(p ⋅ D), où p est un facteur spécifique au patient et qui change avec le temps, en admettant que cette valeur entre deux mesures consécutives ne change pas ; ainsi, D_devrait = D_est ⋅ In(INR_devrait)/In(INR_est), pour résoudre cette comparaison on a développé un adaptateur qui, par une échelle logarithmique ramène la division à une soustraction et la multiplication à une addition : In_devrait = In(D +In (In-INR_devrait)) – In(In(INR_est)). Résultat : La détermination de la nouvelle dose ne demande qu’une seule manipulation qui se base sur la dose connue D_est en s’adaptant à la dose préalable de la valeur INR : INR_est. La nouvelle dose D_devrait peut ainsi être lue en fonction de la cible choisie. Avec le dosimètre, on peut ainsi établir rétrospectivement une amélioration personnelle du résultat par le calcul de la valeur INR que l’on aurait dû obtenir par l’utilisation du dosimètre et une comparaison est possible avec la méthode conventionnelle. Conclusion : En observant les doses calculées sur une longue période qui amène les valeurs INR en majorité dans l’espace thérapeutique, on peut admettre que l’introduction de l’adaptateur amène une amélioration de la qualité du traitement anticoagulant. L’avantage réel du dosimètre doit être déterminé par une étude prospective randomisée s’intéressant à une pratique médicale quotidienne standard

Schlüsselwörter

Dosisrechner - Phenprocoumon - INR-Kontrolle - Antikoagulationstherapie

Keywords

Dosage calculator - warfarin - phenprocoumon - INR monitoring - anticoagulation treatment

Mots clés

Dosimètre - phénoprocoumone - contrôle INR - traitement anticoagulant

• Literatur

• 1 Kemkes-Matthes B, Matzdorff A, Heidt M, Winkler L, Bernardo A. Initialphase der oralen Antikoagulanzientherapie: Vergleich verschiedener Dosierungen von Warfarin und Phenprocoumon. Hämostaseologie 2002; 22: 87.
• 2 Berthold W, Miller Th, Walther-Berthold St. Dosisanpassung bei Vitamin-K-Antagonisten. Phlebologie 2005; 34: 30-3.
• 3 Körfer R, Körtke H. ESCAT-Early self-controlled anticoagulation trial. In: Krian A, Matloff JM, Nicoloff DM. (eds): Advancing the technology of bileaflet mechanical heart valves. Darmstadt: Steinkopf; 1998. 12 22.