Traitement des polypes colorectaux bénins de 20 mm et plus du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique

Introduction:

La résection endoscopique (RE) des gros polypes (GP) colorectaux (>= 20 mm) devient la règle. Certaines séries de petite taille et/ou monocentriques font état de taux de succès proches de 100%. D'autres, réalisées en population française, montrent que le recours à une résection chirurgicale (RC) n'est pas si rare, variant de 0 à 47% selon l'endoscopiste. But: évaluer le parcours de soins des patients porteurs de GP bénins en population.

Patients et Méthodes:

Etude rétrospective de la prise en charge de tous les GP colorectaux bénins diagnostiqués par la 1ère campagne de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique dans une région.

Résultats:

8160 coloscopies étaient réalisées par 115 endoscopistes. Parmi elles, 4935 coloscopies réalisées par 88 endoscopistes permettaient le diagnostic de 12.601 polypes dont 676 GP (5,4%) chez 633 patients (460 GP chez 426 hommes). 55% des GP étaient pédiculés, 34% sessiles et 8% plans. 13% étaient situés dans le rectum, 53% dans le colon distal et 34% dans le colon proximal. Il s'agissait d'adénomes tubulo-villeux (68%), tubuleux (23%), villeux (7%) et de polypes/adénomes festonnés sessiles (2%). 24% étaient en dysplasie de haut grade et 10% le siège d'un carcinome in situ. 540 polypes (80%) de 26 mm de taille moyenne (20 – 70 mm) bénéficiaient d'une RE chez 508 patients. La proportion de GP traités par RE variait selon l'opérateur, la forme, la taille et la localisation du polype: polypes pédiculés (94,9%), lésions sessiles et planes (63,9%), rectum (85,9%), colon distal (91,6%), colon proximal (59,5%), endoscopiste expert (86,4%), non expert (68,6%) (p < 0,01). La RE était assurée lors de la coloscopie initiale dans 415 cas (65,5%), lors d'une 2ème coloscopie par le même opérateur dans 48 cas (7,2%) ou par un des 6 opérateurs experts dans 45 cas (7,1%). Le taux global de RE était de 80% et variait de 0 à 100% selon l'endoscopiste. 6 (7%) endoscopistes recevaient des patients adressés par des collègues et étaient considérés comme experts. Leurs taux de succès de RE étaient de 85/91 soit 93% [RE par dissection sous muqueuse dans 10 cas (20 – 60 mm)]. 32 (36%) endoscopistes avaient un taux de RE de 90 à 100%, 11 (12%) un taux entre 80 et 100%, et 40 (45%) un taux < 80%. Le taux global de RE des polypes >= 30 mm était de 64% et variait de 0 à 100% selon l'endoscopiste. 136 polypes (20%) de 34 mm de taille moyenne (20 – 90 mm) bénéficiaient d'une RC chez 125 patients (20%). Le recours à la RC était direct après la 1ère coloscopie dans 115 cas (18%), après échec d'une 2ème tentative dans 10 cas (2%) et jamais après recours à un 2ème endoscopiste expert. 17 (3%) patients porteurs de GP pédiculés (20 – 45 mm) ont bénéficié d'une RC probablement abusive (cf recommandations American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2015). Les taux de complications étaient de 4,6% pour la RE (dont 6 perforations, 5 traitées endoscopiquement et 1 opérée, 6hémorragies différées traitées par endoscopie, et 1 arrêt cardiaque d'évolution favorable) et de 14,4% pour les RC (p = 0,001).

Conclusion:

Dans la vraie vie, un patient sur 5 porteurs de gros polype(s) est opéré. Le taux de recours à la chirurgie varie de 0 à 100% selon l'endoscopiste, ce qui est source d'inégalités dans le programme de dépistage organisé du cancer colorectal. Un certain nombre de résections chirurgicales sont abusives, liées à un recours minoritaire et insuffisant à un endoscopiste expert avant chirurgie. Des progrès sont nécessaires concernant la résection endoscopique des lésions planes et sessiles du colon proximal. La dissection sous muqueuse reste confidentielle.