Impact de la cholangiopancréatoscopie rétrograde Spyglass™ sur la prise en charge des atteintes bilio-pancréatiques indéterminées: Résultats finaux d'une étude multicentrique française

Introduction:

La cholangiopancréatoscopie rétrograde utilisant le système Spyglass™ (Boston Scientific, USA), permet, au cours du cathétérisme bilio-pancréatique (CPRE) une étude visuelle des lésions et la réalisation de biopsies dirigées. Une étude française prospective, multicentrique, a étudié l'impact du Spyglass™ sur la prise en charge des atteintes bilio-pancréatiques indéterminées. Nous en présentons ici les résultats finaux.

Patients et Méthodes:

Durant 3 ans, 9 centres français ont étudié de manière prospective l'impact du Spyglass™ dans 3 indications strictement définies: Sténoses Biliaires Indéterminées après une 1ère CPRE + brossage négative (SBI), sténoses dominantes dans la Cholangite Sclérosante Primitive (CSP), atteintes pancréatiques suspectes de TIPMP du canal pancréatique principal (TIPMP-CPP). L'objectif principal de l'étude était de déterminer le pourcentage de patients dans lequel le Spyglass™ permettait une amélioration de la prise en charge par rapport à la CPRE seule, en fonction du diagnostic final. Les objectifs secondaires étaient: performances diagnostiques du système Spyglass™, concordance inter-observateurs, morbidité de la procédure. Le diagnostic de certitude était obtenu par l'analyse histologique de la pièce opératoire ou après un suivi minimal de 2 ans. L'impact du Spyglass™ était évalué par une analyse de la prise en charge de chaque patient, en comparant le projet initial avant Spyglass™, après Spyglass™, et la prise en charge finalement mise en oeuvre. L'analyse de chaque cas-patient était faite séparément par les investigateurs principaux et par des experts indépendants.

Résultats:

81 patients était inclus. 8 patients était exclus (2 décès précoces non liés aux gestes, 5 perdus de vue, 1 diagnostic encore indéterminé à 24 mois). 73 patients (âge moyen 60,7a, sex ratio 1,43) étaient analysés: 48 patients dans le groupe SBI, 13 dans le groupe CSP, 12 dans le groupe TIPMP-CPP. Le diagnostic de certitude après chirurgie ou suivi était bénin chez 51 patients (69,9%), malin chez 22 (30,1%). L'adéquation entre la prise en charge du patient et le diagnostic final était statistiquement supérieure après prise en compte des résultats du Spyglass™ (Tableau 1), sauf dans le groupe TIPMP-CPP. Le Spyglass™ induisait un changement dans la prise en charge dans 60,3% des cas, et ce changement était en accord avec le diagnostic final dans 89% des cas. Les performances diagnostiques du Spyglass™ sont résumées dans le tableau 2. La concordance inter-observateur pour les performances diagnostiques était excellente (kappa > 0.88). La morbidité spécifique était de 4,1% (2 cas de cholangite, 1 perforation duodénale traitée médicalement).

Tab. 1:

Comparaison de l'adéquation entre la prise en charge initiale et le diagnostic final, avant et après Spyglass™, dans la cohorte et groupe SBI

COHORTE		Après Spyglass™ (%)
(p < 10 – 5)		Non adapté	Adapté
Avant Spyglass™ (%)	Non adapté	6	38	44 (60.3)
	Adapté	6	23	29 (39.7)
		12 (16.4)	61 (83.6)	73 (100)
SBI		Après Spyglass™ (%)
(p < 0.001)		Non adapté	Adapté
Avant Spyglass™ (%)	Non adapté	3	24	27 (43.8)
	Adapté	4	17	21 (56.2)
		7 (14.6)	41 (85.4)	48 (100)

Tab. 2:

Performances diagnostiques du Spyglass™, selon impression visuelle + résultats histologiques du Spyglass™

Paramètres [95% IC]	COHORTE	SBI
Se	54.5 [32.2 – 75.6]	56.3 [29.9 – 80.2]
Sp	100 [93 – 100]	100 [89.1 – 100]
VPP	100 [73.5 – 100]	100 [66.4 – 100]
VPN	83.6 [71.9 – 91.8]	82.1 [66.5 – 92.5]

Conclusion:

Dans cette étude prospective multicentrique française, la cholangiopancréatoscopie rétrograde par Spyglass™ permettait un changement dans la prise en charge des patients dans 60,3%, dans la majorité des cas en concordance avec le diagnostic final de certitude, avec une morbidité faible, et une concordance inter-observateurs excellente. L'apport dans le groupe TIPMP-CPP, sous réserve d'un faible effectif, semblait plus modeste qu'en cas de SBI ou de CSP.