Traitement endoscopique des gros calculs et/ou des empierrements cholédociens

Introduction:

La sphinctérotomie biliaire endoscopique (SE) est une option thérapeutique de choix dans la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP), permettant d'obtenir une clairance complète dans plus de 90% des cas. Cependant, la présence d'un gros calcul ou d'un empierrement cholédocien peut en limiter ses résultats. Le but de ce travail était d'évaluer le taux de succès, les complications ainsi que les facteurs influençant le traitement endoscopique en cas de gros calculs et/ou d'empierrement cholédociens.

Matériels et Méthodes:

Etude rétrospective menée sur les dossiers de 317 patients ayant bénéficiés d'une cholangio-pancréatografie rétrograde endoscopique (CPRE) pour LVBP entre Janvier 2012 et décembre 2016. L'empierrement cholédocien était défini par la présence de multiples calculs (plus de 3) et le gros calcul par une lithiase obstructive dont la taille était supérieure à 15 mm. Nous avons analysé les données épidémiologiques, la taille, le nombre des calculs, les moyens utilisés pour leur évacuation et le taux de réussite de la CPRE définie par une vacuité complète de la VBP en fin de procédure.

Résultats:

Parmi les 504 patients ayant bénéficiés d'une CPRE, 317 patients (62.9%) étaient adressés pour prise en charge endoscopique d'une LVBP dont 60 présentaient un empierrement cholédocien et/ou un gros calcul (18.92%). Il s'agissait de 35 hommes (58.3%) et de 25 femmes (41.7%) d'âge moyen de 68.5 ans (32 – 100 ans). L'indication de la CPRE était représentée par une angiocholite dans 26 cas (43.3%), une pancréatite aigue biliaire dans un cas (1.6%), la lithiase était résiduel dans 44 cas (73.3%). La taille des calculs variait entre 10 et 30 mm. Le cathétérisme de la VBP était effectué dans 91.67% des cas. Quatre patients avaient nécessité une précoupe dont 2 avec une infundibulotomie. Le succès du traitement endoscopique était obtenu chez 49 cas (81.7%): 36 patients (73.5%) au cours de la première séance, 13 patients (26.5%) après 1 à 4 séances de CPRE. L'extraction des calculs se faisait au Dormia dans 36 cas, au ballonnet dans un cas, et avec les deux dans 12 cas. Une lithotripsie mécanique était nécessaire dans 1 cas. Parmi les 6 cas d'échec d'extraction, 4 patients avaient bénéficié d'une mise en place d'une prothèse biliaire plastique, le recours à la chirurgie a été proposé chez le 5 ème patient et le 6 ème avait nécessité la mise en place d'un drain naso-biliaire.

Une récidive précoce (à 3 et à 5 mois respectivement) a été notée dans 2 cas (4.1%) qui ont bénéficié d'une reprise (extraction au dormia après élargissement de la sphinctérotomie) avec extraction réussie des calculs. Aucune complication n'a été notée chez nos patients.

Les facteurs liés à l'échec d'extraction était l'échec de cathétérisme (p < 0.001) et la sténose de la VBP (p = 0.026). Il n'y avait pas de corrélation entre l'âge, le sexe, la présence d'une angiocholite, d'un diverticule périampullaire ou le caractère résiduel de la LVBP et le taux d'échec du traitement endoscopique. A noter que l'empierrement et les gros calculs cholédociens constituaient chacun un facteur prédictif indépendant d'échec d'extraction de calcul parmi les 317 cas de LVBP.

Conclusion:

La SE constitue une technique efficace et sécurisée dans la prise en charge des gros calculs ou des empierrements de la VBP, permettant d'obtenir la vacuité des VB dans 81.7% des cas dans notre série.