Résection endoscopique trans-pariétale au niveau du colon et du rectum: Résultats d'une série multicentrique rétrospective

Introduction:

La dissection endoscopique (ESD) est une technique permettant l'exérèse de lésions bénignes ou de carcinomes intra muqueux voir sous muqueux superficiels (sm1). Elle permet une exérèse en monobloc et facilite ainsi l'analyse anatomopathologique. Dans certaines situations (présence d'une fibrose sous muqueuse, tentative d'une résection antérieure, cancer avec atteinte de la sous muqueuse) la dissection sous muqueuse est insuffisante et présente de résection incomplète en rasion d'un envahissement en profondeur. La résection endoscopique trans-parietale apparaît comme la technique de choix lorsqu'il existe un risque d'envahissement en profondeur à l'instar de ce que les chirurgiens proposent dans le rectum («Trans anal Endoscopic Microsurgery ou TEM»). L'intérêt de la résection endoscopique «full-thickness» est de permettre une exérèse en totalité de la lésion, en monobloc et trans-murale avec des marges latérales et profondes saines.

L'objectif de ce travail rétrospectif et multicentrique était d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et la morbidité de la résection trans-pariétale du colon et du rectum effectuée avec des endoscopes souples par des gastroentérologues.

Patients et Méthodes:

La procédure pour la résection endoscopique «full thickness» du colon et du rectum était la suivante: Sous insufflation au CO2 et sous anesthésie générale, une coloscopie était effectuée avec repérage de la lésion, marquage des contours et injection sous muqueuse. Dans un deuxième temps une dissection sous-muqueuse mettant à nu la couche musculaire circulaire interne est effectuée. Enfin, la résection trans-parietale est réalisée sur décision de l'endoscopiste en raison de l'impossibilité de pratiquer l'ESD avec une exerese en monobloc et sans perforation. A l'issue de la procédure une fermeture était réalisée dans 50% des cas par des clips (Boston© ou Ovesco).

Résultats:

Vingt et une procédures ont été réalisées (10 femmes et 10 hommes, âge médian 66,5 ans (45 – 87 ans). Ces patients ont été traités par résection «full thickness» à l'aide d'un endoscope souple dans 6 centres par 7 opérateurs (médiane:3 procédures par opérateur; 1 – 5). Les lésions étaient rectales (n = 16), sigmoïdienne (n = 2), et colique droite (n = 2). Des signes endoscopiques en faveur d'un envahissement de la sous-muqueuse étaient retrouvés dans 43% des cas (n = 9).

La procédure a été réalisée avec succès en monobloc chez 90% des patients avec exérèse d'un seul fragment de paroi colique d'une taille moyenne de 44 mm ± 21 mm (Extremes: 10 – 95 mm). L'exérèse des lésions était complète (R0) chez 65% des patients. L'exérèse a été jugée R1 en raison d'un envahissement en profondeur (n = 2) ou du fait d'un envahissement de la berge latérale (n = 5). A l'analyse histologique les lésions étaient dans 62%, 10% et 28% des cas des adénocarcinomes (T1 is n = 2, T1 sm n = 4, T2 n = 5, T3 n = 1), des lésions carcinoïdes (n = 2), et des adénomes (n = 6), respectivement. Chez 46% des patients présentant un adénocarcinome (n = 6/13) un traitement complémentaire a été réalisé, dont 5 par chirurgie.

En post procédure, aucune transfusion n'a été nécessaire et 57% des patients (n = 12) ont présenté des douleurs et/ou fièvre motivant une hospitalisation de plus de 48 heures. Une reprise endoscopique pour suture d'une perforation a été effectuée avec la mise en place d'un clip OVESCO©.

Conclusion:

La résection trans-pariétale par voie endoscopique d'une lésion du colon et du rectum est faisable sans sur-morbidité significative. Ses indications doivent être définies et pourraient être les cancers sm1, les récidives des LST ou présentant une fibrose importante rendant difficile l'ESD. En cas d'adénocarcinome, les patients doivent être informés qu'après analyse anatomopathologique un traitement complémentaire sera envisagé dans 46% des cas.