Dificuldades na microdissecção da fissura e da cisterna silvianas: Estudo anatomocirúrgico em 152 cirurgias neurológicas eletivas

Resumo

Os sulcos, as fissuras e as cisternas subaracnóideas são vias naturais de circulação do líquido cefalorraquidiano que podem ser utilizadas pelo cirurgião para alcançar regiões mais profundas do cérebro e da base do crânio. Dessas vias, as mais utilizadas na prática neurocirúrgica são a fissura e a cisterna silvianas. No entanto, apesar da ampla divulgação da técnica, nem sempre a microdissecção desses espaços é simples e, por vezes, mesmo o neurocirurgião experiente e persistente encontra dificuldades técnicas em executá-la.

Com a finalidade de detectar os fatores que contribuem para essas dificuldades, analisamos 10 variáveis observadas em 152 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de aneurismas da circulação anterior do polígono de Willis por via pterional, que foram confrontadas com o resultado da dissecção. As ocorrências cirúrgicas – lesão pial extensa na superfície dos opérculos e tempo de dissecção da fissura e da cisterna silvianas maior que 60 minutos – foram assumidas como evidências indiretas de dificuldade técnica na dissecção e consideradas, isoladamente ou em conjunto, como representativas de uma dissecção difícil.

O percentual de casos com fissura e cisterna silvianas de difícil dissecção foi significantemente maior nos pacientes que apresentavam membrana aracnóide espessa, aderência moderada ou intensa entre os opérculos frontal e temporal, cisterna silviana virtual e veia silviana superficial com calibre maior que 3 milímetros. No entanto, quando empregada a técnica de regressão logística múltipla para estudar o efeito conjunto dessas variáveis na probabilidade da dissecção ser difícil, somente as duas primeiras apresentaram significância estatística (p = 0,005 e p = 0,015, respectivamente). A probabilidade de uma dissecção difícil da fissura e da cisterna silvianas é 2,76 vezes maior nos pacientes que têm uma membrana aracnóide espessa e 3,11 vezes maior quando a aderência entre os opérculos é moderada ou intensa. Quando o paciente não apresenta nenhuma das duas variáveis consideradas como fatores de risco, a probabilidade estimada de uma dissecção difícil é de apenas 12%. Por outro lado, quando ambos fatores estão presentes, essa probabilidade sobe para 53%. A ocorrência de uma lesão pial extensa ou a necessidade de um tempo cirúrgico maior que 60 minutos para uma dissecção completa da fissura e da cisterna silvianas não teve relação direta com qualquer tipo de repercussão clínica.

Levando em consideração essa constatação e a importância fundamental da abertura por microdissecção da fissura e da cisterna silvianas na via de acesso pterional, podemos concluir que a existência de dificuldades técnicas não invalida a execução dessa etapa cirúrgica.

The sulci, fissures and subarachnoid cisterns are natural pathways of circulation of the cerebrospinal fluid that may be used by the surgeon to reach deep regions of the brain and the skull base. Among these routes, the sylvian fissure and cistern is the most commonly utilized in the neurosurgical practice. The surgical microdissection of these spaces is not always simple and even the most tenacious and experienced surgeon finds it difficult at times.

With the purpose of detecting the factors that might contribute to these technical difficulties during the microsurgical dissection of the sylvian fissure and cistern we have analysed 10 variables observed during 152 surgical procedures carried through the pterional route for the treatment of aneurysms of the anterior circulation. These variables were confronted with the dissection results. The surgical occurrence of extensive pial lesion and extended microsurgical dissection time (over 60 minutes) were considered as indirect evidence of technical difficulty during dissection and representative of a difficult dissection.

The percentage of sylvian fissure and cistern difficult to dissect was significantly higher in the patients that harbored a thick arachnoid membrane, in those with moderate or severe adherence between the frontal and temporal operculae in those were the sylvian cistern was virtual and the temporal operculae and in those in which the superficial sylvian vein had a caliber greater than 3 mm. Nevertheless, when the multiple logistic regression technique was employed for the analysis of the effect of all the variables together on the possibility of a difficult dissection, only the first two were significant (p = 0.005 and p = 0.015 respectively). The probability of a sylvian fissure and cistern difficult to dissect is 2.76 times higher in those patients with a thick arachnoid membrane and 3.11 times higher when the adherence between the operculae is moderate or severe. Without the above two variables considered as risk factors, the probability of a sylvian fissure and cistern difficult to dissect is only 12%. On the other hand, when both factors are present the probability increases to 53%. The occurrence of an extensive pial lesion or the necessity of a surgical time greater than 60 minutes to perform the microsurgical dissection, considered as representative factors for a sylvian fissure and cistern difficult to dissect, were not directly related to any clinical consequence.

When we take into consideration the relevance of this finding and the paramount importance of the surgical microdissection for the opening of the sylvian fissure and cistern through the pterional route we may conclude that the technical difficulties that may be found during surgery are not per se a contraindication to the procedure.

Palavras-chave

Fissura silviana - Cisterna silviana - Dissecção microcirúrgica - Aneurisma intracraniano

Keywords

Sylvian fissure - Sylvian cistern - Microsurgical dissection - Cerebral aneurysm

^*Autor da Tese.

^**Orientador da Tese.