Dissection sous muqueuse en centre expert: analyse de la courbe d'apprentissage dans un centre expert français avec 6 ans d'éxperience

Introduction:

La dissection sous muqueuse est le traitement de référence des lésions pré cancéreuse et cancéreuses superficielles de grande taille au Japon depuis plusieurs années. L'ESD a été introduit en France au début des années 2010 et s'est développée au sein de centres experts. Les données sur la courbe d'apprentissage nécessaire pour arriver à une efficacité clinique viennent essentiellement d'études japonaises dont l'extrapolation est difficile dans les pays occidentaux. Nous rapportons ici les résultats d'une étude prospective évaluant la courbe d'apprentissage de la dissection sous-muqueuse sur 6 ans d'expérience en centre expert français.

Patients et Méthodes:

Etude prospective incluant tous les cas d'ESD pour lésions précancéreuses ou cancéreuses superficielles réalisés dans un centre expert français entre 01/2013 (début de la technique dans le centre) et 09/2018.

Objectif principal: évaluer les facteurs influençant le succès technique, critère composite définit par l'association d'une résection monobloc, de l'absence de perforation et d'une vitesse de résection supérieure à 15 mm2/min.

Objectifs secondaires: Evaluer les facteurs de risque de perforation, comparer l'évolution du recrutement de façon quantitative et qualitative durant cette période, évaluer la courbe d'apprentissage de cette technique en comparant des blocs de 30 ESD à travers le temps, évaluer l'évolution des stratégies de résection durant la période, analyser les facteurs de risque de perforation.

Résultats:

Analyse descriptive:312 procédures d'ESD ont été réalisées sur cette période: 35 ESD oesophagiennes (11,2%), 19 ESD gastriques (6,1%), 147 ESD rectales (47,1%), 111 ESD coliques (35,6%). La taille moyenne des lésions étaient de 56 mm.

Les taux de résection monobloc, R0 et curatives sont respectivement de 98.07%, 77.70% et 71.47%. 24 procédures (7.69%) se sont compliquées d'une perforation. Seuls 2 patients (0,6%) ont été opérés pour une perforation secondaire à une ESD. Sur l'ensemble des procédures, 59.61% (186/312) remplissent les critères de succès technique, définit comme l'association d'une résection monobloc, sans perforation avec une vitesse supérieure à 15mm2/min.

Objectif principal:

En analyse multivariée, l'expérience des opérateurs de plus de 150 cas (OR = 20.92; IC: 7.1 – 61.3, p < 0.0001) était le seul facteur prédictif de succès technique alors que la localisation colique est le seul facteur de risque significatif d'échec technique avec un OR: 0.27 (IC: 0.09 – 0.79, p = 0.001).

Objectifs secondaires:

En analyse multivarié, le sexe féminin (OR = 7,2669; IC: 1,75 – 30,3, p = 0,0064) et la taille (OR 1,04; IC: 1,02 – 1,07, p = 0,003) étaient les seuls facteurs de risque significatifs de perforation.

La durée moyenne de procédure était de 125.7 minutes avec une diminution significative avec l'expérience: 180 mn pour les 60 premières procédures vs. 91 mn pour les 60 dernières (p < 0,001).

La vitesse de dissection moyenne était de 21.53 mm2/min avec une accélération significative entre les 60 premières procédures (11,7 mm2/min) et les 60 dernières (34 mm2/min) (p < 0,001).

Une méthode de traction (par clip + élastique) a été utilisée dans 55.12% des cas, mais avec une grande différence entre la première moitié des cas (22.04%) et les suivants (83.3%)(p < 0001).

Le temps moyen pour réaliser 30 ESD consécutives était de 188 jours avec une baisse significative de ce délai entre les 90 premières dissections (418 jours) et les 90 dernières dissections (75 jours) (p = 0,00025).

Conclusion:

La dissection sous muqueuse en France, lorsqu'elle est pratiquée en centre expert offre des résultats proche des études japonaises. La courbe d'apprentissage semble se situer à 150 cas, supérieur aux 50 cas rapportés par les études japonaises. La majorité de cas de lésions colorectales (85%), plus difficile techniquement que les lésions gastriques peuvent expliquer cette différence de résultats. La taille est confirmée comme facteur de risque de complication alors que le sexe féminin semble être un nouveau facteur de risque de perforation sans explication scientifique. L'explosion du recrutement confirmée dans notre étude permet désormais de plus facilement former des nouveaux opérateurs chez l'homme après une pratique animale initiale indispensable.