Faisabilité du drainage biliaire sous écho-endoscopie des sténoses hilaires malignes non opérables

Introduction:

L'objectif du drainage biliaire des sténoses hilaires malignes est d'obtenir un pourcentage maximal de foie drainé puisque celui-ci est corrélé à la survie (1). Cependant le choix des techniques n'est pas standardisé et dans nombres de cas une approche multimodale est nécessaire. Le développement des techniques de drainage guidé par écho-endoscopie a permis d'offrir de nouvelles perspectives.

Patients et Méthodes:

Il s'agit d'une étude rétrospective d'un registre prospectif et monocentrique de patients inclus entre janvier 2015 à septembre 2018 pour un drainage biliaire d'une lésion hilaire maligne non opérable. Pour cette analyse, était inclus uniquement les patients ayant eu un drainage guidé par échoendoscopie (EUS-HGS) seule ou combiné à une autre technique. Le drainage par EUS-HGS était réalisé en cas d'échec de drainage des voies gauches ou en cas de non accessibilité à la papille. Il pouvait être réalisé en une ou deux sessions mais le délai entre deux sessions ne devait pas excéder 7 jours ouvrables. Les données de l'imagerie pré-opératoire (TDM ou IRM) étaient recueillies afin de caractériser le type de sténose (classification de Bismuth), la présence d'une ascite et le degré d'envahissement hépatique. Le type de procédure, le nombre de temps endoscopique, le type et le nombre de stent étaient notés ainsi que le pourcentage de foie drainé, le taux de complications dans le mois suivant l'intervention, le nombre de ré-intervention (nouvelle procédure 7 jours ou plus après le drainage), la durée d'hospitalisation et la survie moyenne. L'objectif principal était de démontrer la faisabilité du drainage définit par la mise en place d'un ou plusieurs stent dont un sous guidage echoendoscopique.

Résultats:

Sur les patients du registre, 15 patients ont été inclus (8 femmes et 7 hommes) avec une moyenne d'âge de 68 ans. Il s'agissait dans 6 cas de tumeurs hépatiques primitives (5 cholangiocarcinomes et 1 Carcinome hépatocellulaire) et dans 9 cas de métastases (4 d'adénocarcinomes coliques, 2 pancréatiques, 1 ovarien, 1 estomac et 1 sein). Les types de sténoses se repartissaient ainsi: 3 II, 6 IIIA, 1 IIIb et 5 IV. Le taux moyen d'envahissement hépatique au moment du drainage était de 27%. Aucun patient n'avait de l'ascite ou de sténose duodénale. 3 patients avaient un antécédent de chirurgie (1 gastrectomie, 1 DPC et 1 segmentectomie).

13 patients ont eu des drainages combinés dont 10 associant une CPRE à une hépaticogastrostomie,2 patients par un abord percutanée et échoendoscopique, un patient a nécessité un drainage par les 3 techniques. Deux patients ont eu un drainage uniquement par EUS-HGS. Le nombre moyen de temps endoscopique moyen à 1,6. Il s'agissait dans 100% des cas de prothèses métalliques avec un nombre moyen de prothèse posé de 2,75. Le pourcentage final de foie drainé était de 85%. Le taux de complications dans le mois suivant l'intervention était de 33% (5/15) (3 angiocholites, 1 embolie pulmonaire et une baisse lente de la bilirubine). La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,6 jours. 6 patients ont nécessité une ré-intervention endoscopique au cours du suivi (4 obstructions, 1 angiocholite et une hémobilie). La bilirubine à 1 mois était disponible pour 11 patients et 7 d'entre eux avait un taux inférieur à 1,5N. 5 patients ont pu reprendre une chimiothérapie. La survie moyenne était de 4, 25 mois.

Sur les drainages combinés CPRE + EUS-HGS, 5 avaient lieu pendant le même temps anésthésique et 5 en deux temps. La durée d'hospitalisation était en moyenne de 9 jours lors du geste en un temps contre 9,6 jours en deux temps. 2 complications précoces à type d'angiocholite étaient décrites pour les drainages en un temps et une embolie pulmonaire dans ceux en deux temps. Le nombre de reprise (n = 3) était comparable dans les deux groupes. Le taux de foie drainé dans ces deux groupes était respectivement de 93% vs. 96%.

Conclusion:

Le drainage guidé par échoendoscopie des sténoses hilaires malignes est une technique réalisable avec un taux de complication acceptable. Les drainages combinés en un ou deux temps sont possibles en cas d'échec de drainage des voies gauches par CPRE.

Références bibliographiques:

Palliative endoscopic drainage of malignant stenosis of biliary confluence: Efficiency of multiple drainage approach to drain a maximum of liver segments. Fabrice Caillol, Erwan Bories, Christophe Zemmour, Christian Pesenti, Jean Philippe Ratone, Marine Gilabert, Simon Launay, Marc Giovannini (in press).