Präoperative Vorbereitung: Patient Blood Management – Was ist optimal?

Zusammenfassung

Patient Blood Management (PBM) fokussiert auf ein umfassendes Anämiemanagement, die Minimierung (unnötiger) iatrogener Blutverluste und die Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz mit rationalem Einsatz von Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen. Im Mittelpunkt des aktuellen Beitrags stehen die in der präoperativen Phase entscheidenden PBM-Komponenten: Management einer Anämie, prätransfusionelle Vorbereitungen und Management von Antikoagulanzien. Die präoperative Anämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte perioperative Morbidität und Sterblichkeit. Zum frühestmöglichen Zeitpunkt sollte daher vor elektiven Eingriffen die Ursachen der Anämie abgeklärt und bei behandelbaren Ursachen der Anämie eine spezifische Behandlung eingeleitet werden. Die präoperative prätransfusionelle Analytik sollte in Abhängigkeit von der Transfusionswahrscheinlichkeit (und dem Ausgangshämoglobinwert) einem Stufenkonzept folgen und aktuelle hausinterne Daten berücksichtigen. Im Umgang mit (oralen) Antikoagulanzien sollte bereits in der präoperativen Phase eine individuelle Risikostratifizierung erfolgen. Anhand des individuellen Blutungs- und Thromboembolierisikos wird sodann entschieden, ob die Medikation fortgeführt, pausiert oder überbrückt werden muss. Ohne klar definierte Verantwortlichkeiten im präoperativen PBM-Team, Kommunikation und Schulung aller Beteiligten ist langfristig kein Erfolg des präoperativen PBM-Programms zu erwarten.

Die „Ressource Blut“ wird zunehmend knapper – das erfordert ihren rationalen Einsatz. Mit dieser Zielsetzung hat sich Patient Blood Management (PBM) in den letzten Jahren zu einem multimodalen, evidenzbasierten klinischen Behandlungsmodell entwickelt. Im Mittelpunkt dieses Beitrags stehen PBM-Komponenten der präoperativen Phase: Management einer Anämie, prätransfusionelle Vorbereitungen und präoperatives Management von Antikoagulanzien.

Abstract

Patient Blood Management (PBM) focusses on anemia management, the minimization of (unnecessary) iatrogenic blood loss and the exhaustion of natural tolerance to anemia with rational use of red blood cell transfusion. The focus of the current review article is now the preoperative phase with the following PBM components: management of anemia, pre-transfusion analytics and management of anticoagulants. Preoperative anemia is an independent risk factor for increased perioperative morbidity and mortality. In elective surgery, the causes of anemia should be diagnosed prior to surgery as early as possible, and if indicated, a specific treatment for treatable causes should be initiated. Preoperative pre-transfusion analytics should be performed by a step-wise approach depending on the transfusion probability (and the baseline hemoglobin) and current in-house data. Management of (oral) anticoagulants needs to consider an individual risk stratification for bleeding and thromboembolic events, should be initiated in the preoperative phase, and should specify whether the anticoagulant needs to be continued, stopped or bridged. Long-term success of the preoperative PBM program can only be guaranteed with clearly defined responsibilities in the preoperative PBM team, communication and training of all those involved in the process of care.

Kernaussagen

• Hauptaufgabe eines präoperativen PBM-Programms ist es, patienteneigene Ressourcen zu schonen und zu stärken.

• Das gelingt mit einem individuell adaptierten professionellen Management der Anämie, prätransfusionellen Vorbereitungen sowie Management von Antikoagulanzien.

• Eine präoperative Anämie, auch in milder Form, ist ein eigenständiger und unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen und eine erhöhte postoperative Sterblichkeit.

• Prinzipiell sollte man jede Anämie präoperativ abklären und nicht dringliche Eingriffe bis zum Abschluss der entsprechenden Anämiebehandlung bei behandelbaren Ursachen verschieben.

• Ein großer Teil der Patienten mit präoperativer Anämie zeigt Potenzial für eine präoperative Anämietherapie (z. B. parenterale Substitution von stabilen Eisenkomplexen). Die Indikation sollte so früh wie möglich gestellt werden.

• Die präoperative prätransfusionelle Analytik sollte aktuelle hausinterne Daten berücksichtigen. Die Diagnostik richtet sich nach der Transfusionswahrscheinlichkeit des Eingriffs:

  • < 1%: keine Diagnostik

  • 1 – 10%: nur Bestimmung der Blutgruppe und Antikörpersuchtest (Type & Screen-Konzept)

  • > 10% eine Kreuzprobe mit Bereitstellung von EK

• Weder eine unkritische Antikoagulation bis zum OP-Tag (hohes Blutungsrisiko) noch ein generelles frühzeitiges Absetzen (Risiko für Thromboembolien oder Stentverschlüsse) ist adäquat. Vielmehr muss das präoperative Management von Antikoagulanzien unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils von perioperativer Blutung und Thromboembolie erfolgen.

• Ohne klar definierte Verantwortlichkeiten im PBM-Team, gute Kommunikation und Schulung aller inner- und außerklinischen Beteiligten kann sich langfristig kein bleibender Erfolg des präoperativen PBM-Programms einstellen.

Schlüsselwörter

Patient Blood Management - präoperative Anämie - Eisenmangel - Antikoagulation - DOAK

Key words

patient blood management - preoperative anemia - iron deficiency - anticoagulants - DOAC

• Literatur

• 1 Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N. et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 311: 1317-1326
• 2 Anthes E. Evidence-based medicine: Save blood, save lives. Nature 2015; 520: 24-26
• 3 Sixty-third World Health Assembly. Resolution on availability, safety and quality of blood products (WHA 63.12). 2010 Im Internet: http://www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/self_sufficiency/en/ Stand: 14.03.2017
• 4 Meybohm P, Richards T, Isbister J. et al. Patient blood management bundles to facilitate implementation. Transfus Med Rev 2017; 31: 62-71
• 5 Muller MM, Fischer D, Stock U. et al. [Patient blood management – The preoperative patient]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 246-253 quiz 254
• 6 Muller MM, Meybohm P, Geisen C. et al. [Patient blood management – How does it work in practice? – the interdisciplinary cooperation]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266-272
• 7 World Health Organization. Nutritional Anemia: Report of a WHO Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1968; 405: 5-37
• 8 Musallam KM, Tamim HM, Richards T. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396-1407
• 9 von Heymann C, Kaufner L, Sander M. et al. Does the severity of preoperative anemia or blood transfusion have a stronger impact on long-term survival after cardiac surgery?. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: 1412-1420
• 10 Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R. et al. Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes?. J Am Coll Surg 2011; 212: 187-194
• 11 Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P. et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22
• 12 Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372: 1832-1843
• 13 Goodnough LT, Schrier SL. Evaluation and management of anemia in the elderly. Am J Hematol 2014; 89: 88-96
• 14 Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M. et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014; 123: 615-624
• 15 Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352: 1011-1023
• 16 Retter A, Wyncoll D, Pearse R. et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol 2013; 160: 445-464
• 17 Kotze A, Carter LA, Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth 2012; 108: 943-952
• 18 Bisbe E, Molto L, Arroyo R. et al. Randomized trial comparing ferric carboxymaltose vs. oral ferrous glycine sulphate for postoperative anaemia after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 2014; 113: 402-409
• 19 Johansson PI, Rasmussen AS, Thomsen LL. Intravenous iron isomaltoside 1000 (Monofer^®) reduces postoperative anaemia in preoperatively non-anaemic patients undergoing elective or subacute coronary artery bypass graft, valve replacement or a combination thereof: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial (the PROTECT trial). Vox Sang 2015; 109: 257-266
• 20 Avni T, Bieber A, Grossman A. et al. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2015; 90: 12-23
• 21 Geiser P. The pharmacology and safety profile of ferric carboxymaltose (Ferinject^®): structure/reactivity relationships of iron preparations. Port J Nephrol Hypert 2009; 23: 11-16
• 22 Munoz M, Gomez-Ramirez S, Cuenca J. et al. Very-short-term perioperative intravenous iron administration and postoperative outcome in major orthopedic surgery: a pooled analysis of observational data from 2547 patients. Transfusion 2014; 54: 289-299
• 23 Die Hersteller von Eisen-Präparaten zur intravenösen Applikation. Rote-Hand-Brief zu Eisen-Präparaten zur intravenösen Applikation. Oktober 2013. Im Internet: http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2013/20131021.pdf Stand: 15.03.2017
• 24 So-Osman C, Nelissen RG, Koopman-van Gemert AW. et al. Patient blood management in elective total hip- and knee-replacement surgery (Part 1): a randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-eligible patients. Anesthesiology 2014; 120: 839-851
• 25 Voorn VM, van der Hout A, So-Osman C. et al. Erythropoietin to reduce allogeneic red blood cell transfusion in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. Vox Sang 2016; 111: 219-225
• 26 Weltert L, Rondinelli B, Bello R. et al. A single dose of erythropoietin reduces perioperative transfusions in cardiac surgery: results of a prospective single-blind randomized controlled trial. Transfusion 2015; 55: 1644-1654
• 27 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A. et al. Authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 517-573
• 28 Nowak-Gottl U, Langer F, Limperger V. et al. [Bridging: Perioperative management of chronic anticoagulation or antiplatelet therapy]. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 1301-1306
• 29 Patel JP, Arya R. The current status of bridging anticoagulation. Br J Haematol 2014; 164: 619-629
• 30 Giebl A, Gürtler K. [New oral anticoagulants in perioperative medicine]. Anaesthesist 2014; 63: 347-362