Stellenwert der Endosonographie für das Staging von Rektumtumoren - Probleme und Grenzen anhand eines Fallbeispiels

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Die lokale Exzision von PT-1-Low-Riskkarzinomen hat in den meisten Zentren, die sich intensiv mit der Transanalen Endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) befassen, Tradition. Erfahrungen, die jetzt bis über 15 Jahre reichen, zeigen, dass nach einer lokalen Exzision dieses Tumortyps im Gesunden nur in wenigen Prozent der Fälle mit einem Rezidiv zu rechnen ist.

Die theoretische Argumentation für die lokale Exzision war bisher, dass die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen bei diesem Tumortyp um 3 % liegt und dass somit ein Verfahren, das praktisch keine Letalität hat, zu rechtfertigen ist. Dazu gehört die Maßgabe einer Tumornachsorge mit kurzen Zeitabständen, um ein Rezidiv früh zu erkennen und wiederum mit hoher Wahrscheinlichkeit kurativ radikal resezieren zu können.

Die Tatsache, dass wir bisher nicht in der Lage sind, die Patienten präoperativ heauszufiltern, die Metastasen haben, stellt natürlich einen grundsätzlichen Schwachpunkt dieser Vorgehensweise dar. Meine persönliche Erfahrung sowohl aus der Auswertung der histologischen Präparate als auch bei der Beurteilung des endoluminalen Ultraschalls bei frühen Karzinomen war, dass Lymphknoten, auch wenn sie befallen sind, sehr klein sind und sich somit einer Beurteilung durch den endoluminalen Ultraschall entziehen.

Die in dem Fallbericht von Herrn C. Langer dargestellte Situation ist in meinen Augen außerordentlich ungewöhnlich. Sie zeigt auf der einen Seite große Erfahrung in der Beurteilung des Ultraschalls, eine wichtige Voraussetzung für die Indikationsstellung zur TEM, auf der anderen Seite zeigt sie natürlich auch, dass große Probleme bestehen, einen Lymphknoten in Hinblick auf Tumorbefall zu beurteilen.

Die Konsequenzen, die aus dieser Fallbeobachtung zu ziehen sind, ergeben sich aus dem oben Dargestellten: Findet sich bei der endoluminalen Ultraschalluntersuchung vor der lokalen Exzision ein größerer Lymphknoten, dann sollte dieser unabhängig von dem Schallmuster als malignitätsverdächtig eingestuft werden. Es sollte deshalb versucht werden, diesen Lymphknoten im Block mit dem Tumor und dem umgebenden perirektalen Fett zu resezieren.

Ich selbst gehe in den letzten Jahren bei einem Tumor, der bereits als Karzinom klassifiziert ist oder der eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines Karzinomes erkennen lässt so vor, dass ich regelhaft das perirektale Fett hinter dem Tumor mit reseziere. Eine Ausnahme stellt lediglich die Tumorlokalisation an der Vorderwand bei der Frau dar. Hier kann eine Erhöhung der Radikalität bei der Präparation zum Risiko einer rektovaginalen Fistel führen und sollte deshalb nicht empfohlen werden.

In diesen Präparaten haben wir bisher bis zu 7 Lymphknoten gefunden. Nur bei einem Patienten mit Zustand nach lokaler Exzision eines 1, 5 cm großen Karzinoids war ein Lymphknoten befallen.

Für die Zukunft sollte die Forschung im Hinblick auf die Detektion befallener Lymphknoten verstärkt werden. Es ist zu hoffen, dass immunologische Ansätze hier zu einem Erfolg führen. Wir befassen uns gegenwärtig intensiv mit der Frage der Markierung der regionalen Lymphknoten durch eine radioaktive Substanz. Dieses Verfahren (sentinel node), das im Bereich des Melanomes und des Mamakarzinomes bereits klinische Erfolge zeigt, könnte dazu führen, dass wir im Rahmen der Vollwandexzision mit einer endoskopisch applizierbaren Gammasonde, die Lymphknoten erkennen und beim Eingriff resezieren können.