Die Entwicklung der Perforansvenenchirurgie vom offenen Verfahren nach Linton und Cockett zur endoskopischen Dissektion[*]

Development of perforator vein surgery from Linton's and Cockett's operation to endoscopic subfascial division

Summary

Interruption of incompetent perforator veins (PV) is regarded as one of the principles of therapy in cases of severe stages of chronic venous insufficiency. This paper is to demonstrate the development of PV surgery from the original procedure (termed the radical Linton's operation after its originator) to minimal invasive approaches as the subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS). Subfascial or epifascial interruption is frequently complicated by poor postoperative wound healing (sometimes more than 50 %) even in cases with smaller incisions as the former Linton's procedure. PV interruption by hooks and special knives has been in wide use, however, the procedure is not as precise as a direct subfascial approach. The blind subfascial perforator interruption and fasciotomy by Hach has been advocated in severe forms of chronic venous insufficiency. It was Hauer at the beginning of the eighties who introduced a video-controlled surgical approach using a scope with fiberoptic lighting and video camera. At this time, a variety of instruments and modified techniques exists, but the effect of SEPS on venous hemodynamics and clinical outcome is not totally proven due to an additional reflux or obstruction in the deep or saphenous veins and concurrent epifascial surgery. A lower rate of complications of the endoscopic procedures is described, however, there is still a rate of about 5 % hematoma and about 7 % delayed wound healing. SEPS is an important adjunct in severe cases of PV insufficiency with chronic venous ulcers and lipodermatosclerosis. SEPS will fail in circular crural ulceration where the lesion should be totally excised and covered with skin transplantation. Up to now there is no study to demonstrate the efficacy of SEPS in patients with primary saphenous vein incompetence without deep reflux.

Zusammenfassung

Die Unterbrechung insuffizienter Perforansvenen (PV) wird bei fortgeschrittener chronisch venöser Insuffizienz als wichtiges Therapieprinzip angesehen. Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über die operative Behandlung der PV geben. Die direkte Freilegung der PV über langstreckige Inzisionen (Linton'sche Operation) ist mit einer hohen Rate an Wundkomplikationen (bis über 50 %) verbunden. Ein Nachteil auch des epifaszialen Zugangs nach Cockett oder der subfaszialen Ligatur nach May ist die Inzision an oder in der Nähe der trophischen Läsionen. Die direkte Unterbrechung der PV mittels Häkchen oder Diszisionsmessern weist eine geringere Präzision auf. Die stumpfe Dissektion der PV über einen proximalen subfaszialen Zugang nach Hach ermöglicht ebenfalls keine optischen Kontrolle und punktuelle Blutstillung. Die von Hauer Anfang der 80er Jahre entwickelte Videoendoskopie des Subfaszialraumes (endoskopische Dissektion der Perforansvenen - ESDP) ermöglicht eine selektive Unterbrechung der PV an optimaler subfaszialer Stelle. Während viele Arbeiten die Technik und Durchführung der ESDP beschrieben, lässt sich der Einfluss der ESDP auf die Hämodynamik und klinischen Parameter noch nicht eindeutig beweisen, da in nahezu allen Studien eine Mitbeteiligung anderer Venensysteme oder von Zusatzoperationen am Effekt der ESDP nicht ausgeschlossen ist. Die Komplikationsrate der ESDP ist geringer als früherer offener Verfahren und betrifft überwiegend Hämatome (ca. 5 %) und Wundheilungsstörungen (ca. 7 %). Der Vorteil des endoskopischen Zugangs überwiegt bei regionaler Dermatofasziensklerose, nicht geeignet sind dagegen ausgedehnte zirkuläre Ulzera, die eine Fasziektomie und plastische Deckung erfordern. Bei primärer Stammvarikosis und suffizienten Leitvenen ist der Effekt der ESDP nicht gesichert.

Chronic venous insufficiency - Linton's operation - perforator vein incompetence - varicose veins - subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS)

Perforansveneninsuffizienz - chronisch venöse Insuffizienz - chirurgische Therapie - Linton'sche Operation - endoskopische Perforansvenendissektion (ESDP)

Literatur

• 1 Burnand K G, O'Donnell T, Thomas M L, Browse N L. The relative importance of incompetent communicating veins in the production of varicose veins and venous ulcers.  Surgery. 1977;  82 9-14
• 2 Cockett F B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg.  Br J Surg. 1956;  44 260-278
• 3 DaPalma R G. Surgical therapy of venous stasis: Results of a modified Linton operation.  Am J Surg. 1979;  137 810-813
• 4 Delis K T, Ibegbuna V, Nicolaides A N, Lauro A L, Hafez H. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency.  J Vasc Surg. 1998;  28 815-825
• 5 Dodd H. The diagnosis and ligation of incompetent ankle perforating veins.  Ann R Coll Surg Engl. 1964;  34 186-196
• 6 Dodd H, Cockett F B. The management of venous ulcers. In: Dodd H, Cockett FB (eds). The pathology and surgery of the vein of the lower limbs. Churchill Livingston, New York 1976; 269-296
• 7 Edwards J M. Shearing operation for incompetent perforating vein.  Br J Surg. 1976;  63 885-886
• 8 Gloviczki P, Bergan J J, Menawat S S. et al . Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary report from the North American registry.  J Vasc Surg. 1997;  25 94-105
• 9 Gloviczki P, Bergan J J, Rhodes J M, Canton L, Harmsen S, Ilstrup D M. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: Lessons learned from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery registry.  J Vasc Surg. 1999;  29 489-502
• 10 Gloviczki P, Rhodes J M. Management of perforator vein incompetence. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. W. B. Saunders, Philadelphia 2000; 2021-2037
• 11 Hach W, Hach-Wunderle V. Mikrozirkulationsstörungen der Haut und chronisch-venöses Stauungssyndrom. In: Hach W, Hach-Wunderle V (Hrsg). Die Rezirkulationskreise der primären Varikose. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1994; 55-72
• 12 Hach W, Vanderpuye R. Operationstechnik der paratibialen Fasziotomie.  Med Welt. 1985;  36 1616
• 13 Hauer G. Die endoscopische subfasciale Diszision der Perforansvenen - vorläufige Mitteilung.  Vasa. 1985;  14 59-61
• 14 Hauer G, Bergan J J, Werner A, Mitterhusen M, Nasralla F. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency.  Ann Vasc Surg. 1999;  13 357-364
• 15 Hauer G, Nasralla F, Wisser I, Schneidemann B. Zur endoskopischen Perforansdissektion und Fasziotomie.  Gefäßchirurgie. 1997;  2 222-226
• 16 Hauer G, Staubesand J, Wienert V, Lentner A, Salzmann G. Die chronisch-venöse Insuffizienz.  Chirurg. 1996;  67 505-514
• 17 Homans J. The etiology and treatment of varicose ulcer of the leg.  Surg Gyn Obstet. 1917;  24 300-311
• 18 Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of these lesions.  Surg Gyn Obstet. 1916;  22 143-158
• 19 Iafrati M D, Welch H J, O'Donnell T FJ. Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysis of early clinical outcomes and cost.  J Vasc Surg. 1997;  25 995-1000
• 20 Jugenheimer M, Junginger T. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis.  World J Surg. 1992;  16 971-975
• 21 Kolvenbach R, Ramadan H, Schwierz E. Redone endoscopic perforator surgery: feasibility and failure analysis.  J Vasc Surg. 1999;  30 720-726
• 22 Lang W, Böckler D, Meister R, Schweiger H. Endoskopische Dissektion der Perforansvenen.  Chirurg. 1995;  66 131-134
• 23 Linton R R. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation.  Ann Surg. 1938;  107 582-593
• 24 Linton R R. The post-thombotic ulceration of the lower extremity: its etiology and surgical treatment.  Ann Surg. 1953;  138 415-430
• 25 Löfqvist J. Chirugie in Blutleere mit Rollmanschetten.  Chirurg. 1988;  59 853-854
• 26 May R, Partsch H. Concluding remarks on pathophysiology and clinical significance of incompetent perforating veins. In: May R, Partsch H, Staubesand J (eds). Perforating veins. Urban & Schwarzenberg, Baltimore 1981; 131-133
• 27 Meister R, Schmidt O, Lang W. ESDP beim postthrombotischen Syndrom oder bei der Varikosis - Übereinstimmung zweier verschiedener Indikationen?.  Phlebologie. 200;  29 54-57
• 28 Meyer T, Cavallaro A, Lang W. Duplex sonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins.  Eur J Ultrasound. 2000;  ## ##
• 29 Mozes G, Gloviczki P, Menawat S S. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins.  J Vasc Surg. 1996;  24 800-808
• 30 Ng W T, Wong Y T, Leung H Y. Subfascial hemorrhage after endoscopic perforator vein ligation: control with balloon tamponade [letter].  Surg Endosc. 2000;  14 92-93
• 31 O'Donnell T. Surgical treatment of incompetent communicating veins. In: Bergan JJ, Kistner RL (eds). Atlas of venous surgery. W. B. Saunders, Philadelphia 1992; 111-124
• 32 Pierik E GJM, Wittens C HA, van Urk H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995;  9 38-41
• 33 Proebstle T M, Weisel G, Paepcke U, Gass S, Weber L. Light reflection rheography and clinical course of patients with advanced venous disease before and after endoscopic subfascial division of perforating veins.  Dermatol Surg. 1998;  24 771-776
• 34 Rhodes J M, Gloviczki P, Canton L, Heaser T V, Rooke T W. Endoscopic perforator vein division with ablation of superfircial reflux improves venous hemodynamics.  J Vasc Surg. 1998;  28 839-847
• 35 Sachs G, Thiele H, Gai H. Erste Erfahrungen mit der endoskopischen subfaszialen Dissektion der Perforansvenen (ESDP) nach 100 Eingriffen.  Zentralbl Chir. 1994;  119 501-505
• 36 Sato D T, Goff C D, Gregory R T. et al . Subfascial perforator vein ablation: comparison of open versus endoscopic techniques.  J Endovasc Surg. 1999;  6 147-154
• 37 Sattler G. Subfascial endoscopic perforator surgery.  Curr Probl Dermatol. 1999;  27 190-194
• 38 Schwilden E-D. Neue Aspekte der Varicenchirurgie.  Chirurg. 1985;  56 81-89
• 39 Stuart W P, Adam D J, Allan P L, Ruckley C V, Bradbury A W. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux.  J Vasc Surg. 1998;  28 834-838
• 40 Stuart W P, Adam D J, Bradbury A W, Ruckley C V. Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation (Linton's procedure).  Br J Surg. 1997;  84 1364-1365
• 41 v. Sommoggy S, Dörrler J, Maurer P C. Chirurgische Therapie der Varikosis.  Chir Praxis. 1991;  43 507-520
• 42 Whiteley M S, Smith J J, Galland R B. Tibial nerve damage during subfascial endoscopic perforator vein surgery.  Br J Surg. 1997;  84 512

1 Vortrag, gehalten auf dem Robert May-Gedächtniskongress, Innsbruck, 18.-20. Mai 2000