Fernmetastasen-Chirurgie beim Mammakarzinom:
Ist sie sinnvoll?

Zusammenfassung

Das in die axillären Lymphknoten metastasierte primäre Mammakarzinom hat trotz adjuvanter Polychemo-±Hormontherapie eine ungünstige Prognose. Im Krankheitsverlauf treten zumeist ossäre, pulmonale und/oder hepatische Fernmetastasen auf, bei denen selten eine chirurgische Intervention als indiziert angesehen wird. Anhand der Mammakarzinom-Patientinnen (Pat.) unserer Klinik (n = 415; 1/1989-1/1999) wurde die Inzidenz von Fernmetastasen und die Anzahl daraus resultierender chirurgischer Interventionen geprüft. Zudem sollte an je einem Fallbeispiel die Problematik der patientenorientierten Indikationsstellung und das operative Vorgehen bei metachronen ossären/hepatischen Metastasen dargestellt werden. Bei 37/415 Pat. (8,9 %) lagen zum Diagnosezeitpunkt synchrone Fernmetastasen vor (20 × ossär, 11 × pulmonal, 4 × hepatisch, 2 × ZNS). In 10 Fällen (2,4 %) wurde chirurgisch interveniert: allein 9 × erfolgten Osteosynthesen aufgrund pathologischer Frakturen und 1 × die Exstirpation einer zerebralen Metastase. Im weiteren Krankheitsverlauf (Nachbeobachtung: 6 Jahre im Median) traten bei 25 % der Pat. metachrone Metastasen (43 × ossär, 25 × pulmonal, 26 × hepatisch, 10 × ZNS) auf. Es wurden 24 Operationen (5,8 %) durchgeführt: 10 × Metastasenresektionen und Osteosynthesen, 4 × Lungenteilresektionen, 6 × Leberteilresektionen, 4 × intrakranielle Metastasenexstirpationen. Nach den Metastasenresektionen mit osteosynthetischer Versorgung wurde bei den Pat. eine Malignomfreiheit zwischen 12 und 96 Monaten (Mon.) erreicht - z. T. unter begleitender hormoneller System- ± Bisphosphonattherapie. Bei 6 hepatisch metastasierten Pat. erfolgten 1 × die alleinige Exploration bei in der Bildgebung okkulter, disseminierter Filialisierung und 5 × R0-Leberteilresektionen (3 × Segmentresektion rechter Leberlappen, 2 × Hemihepatektomie links). Die malignomfreie Zeit dieser Pat. betrug 8-52 Mon. In 1 Fall trat nach 24 Monaten Rezidivfreiheit ein intrahepatisches Rezidiv auf. Eine 2. Leberteilresektion erbrachte erneut eine Rezidivfreiheit ohne Systemtherapie über 18 Monate. Zusammenfassend stellt der Nachweis solitärer metachroner Fernmetastasen beim Mammakarzinom, abgesehen von den pathologischen Frakturen, eine relative OP-Indikation dar. Unter Berücksichtigung der therapeutischen Effizienz alternativer Behandlungsmethoden (Radiatio, Systemtherapie ± Bisphosphonate), des primären Tumorstadiums, der bisherigen Dynamik der Erkrankung und des Gesamtstatus des Pat. kann durch eine R0-Resektion ossärer/hepatischer Metastasen im Einzelfall Mammakarzinomfreiheit über mehrere Jahre erreicht werden. Die Indikationsstellung zur Metastasenresektion bleibt jedoch in Ermangelung größerer Fallzahlen individuell und ist dem in die interdisziplinäre Mammakarzinom-Therapie involvierten Chirurgen (Viszeral-/Unfallchirurgen, Orthopäden) vorbehalten.

Abstract

Nodal positive breast cancer has an unfavourable prognosis independent of adjuvant cytotoxic or hormonal therapy. During the course of breast cancer disease osseous, pulmonary and/or hepatic metastasis occur. Surgical therapy is rarely indicated. In a retrospective study we investigated in breast cancer patients (n = 415; 01/1989-01/1999) the incidences of distant metastases and consecutive surgical interventions. 37 patients (8,9 %) had synchronous metastasis (20 × osseus, 11 × pulmonary, 4 × hepatic, 2 × ZNS). In 10 cases (2,4 %) surgical therapy was necessary: 9 × osteosynthesis due to pathological fractures and 1 × exstirpation of cerebral metastasis. During the follow-up (6 years in median) metachronous metastasis (43 × osseus, 25 × pulmonary, 26 × hepatic, 10 × ZNS) could be found in 25 % of the patients. 24 operations (5,8 %) were performed: 10 × resections of the metastasis combined with osteosynthesis, 4 × atypical resections of pulmonary metastasis, 6 × resections of hepatic and 4 × resections of cerebral metastasis. The disease-free survival after resection of osseous metastasis was 12-96 months, in some cases with hormonal ± bisphosphonate treatment. Of 6 patients with hepatic metastasis in 1 case only an exploration was performed caused by occult disseminated filiae and in 5 cases a R0-resection of the liver metastasis could be achieved. The disease-free survival (DFS) was 8-52 months. After 24 months of DFS an intrahepatic recurrence was diagnosed in 1 case. Again, the R0-resection of the liver metastasis reached 18 months DFS without systemic therapy. In conclusion, the diagnosis of solitary metachronous metastasis of breast cancer, except pathological fractures, results in a relative indication for surgical intervention. With regard to the efficacy of alternative cancer therapies (irradiation, systemic cytotoxic/hormonal therapy ± bisphosphonate therapy), to primary tumour stage, to the process of the cancer disease and to the quality of life the R0-resection of osseous/hepatic metastases can succeed in a DFS for several years. The indication for surgical intervention remains individual and should be the decision of the surgeon who is involved in interdisciplinary approaches to breast cancer treatment. In this respect, two case reports reveal the problems of surgical strategy for metachronous osseous and hepatic metastasis.

Schlüsselwörter

Fernmetastasen - Mammakarzinom - chirurgische Therapie

Key words

Distant metastases - breast cancer - surgical therapy

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