Die „evidence-based” Entscheidungsanalyse in der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin (Teil 2): „Likelihood-Ratio” ersetzt Sensitivität/Spezifität

Zusammenfassung

In einem ersten Teil [1] wurde das Konzept der quantitativen Entscheidungsanalyse und dessen Anpassung an die Bedürfnisse in der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin (PMR) vorgestellt. Im vorliegenden Beitrag werden die klassischen Testeigenschaften „Spezifität” (Sp) und „Sensitivität” (Sn) durch die Likelihood-Ratios (LRs) ersetzt. Dank der LRs wird der Einsatz der quantitativen Entscheidungsanalyse im ärztlichen Alltag deutlich vereinfacht. Ein wesentlicher Vorteil der LRs ist die direkte Berechnung der Prädiktionswerte durch simple Multiplikation der LR mit der Vortestwahrscheinlichkeit, wodurch die unhandlichen Vierfeldertafeln überflüssig werden. Außerdem können nichtdichotome Tests wesentlich differenzierter bewertet werden als mit Sn und Sp. Die objektive Entscheidungsanalyse erfordert für jedes Therapiekonzept ein standardisiertes und verbindlich definiertes Diagnoseschema. Für jeden einzelnen Test des Diagnoseschemas müssen die Likelihood-Ratios in so genannten Validitätsstudien bestimmt werden. Weiterhin müssen Assessmentverfahren entwickelt werden, mit denen der therapeutische Outcome auf den ICF-Ebenen zuverlässig beurteilbar ist. Als Letztes müssen die ÄrztInnen für Physikalische und Rehabilitative Medizin lernen, mit den Likelihood-Ratios sicher umzugehen. Mit der vorgestellten Methode ist es möglich, wirksame Befundungs- und Therapiekonzepte, die dasselbe Ziel anstreben wie weniger wirksame, zu erkennen und zu fördern. Als Resultat dieses Filterungsprozesses ist zu erwarten, dass die Effizienz und Effektivität der physikalisch-medizinischen Behandlung steigt. Auch Qualitätsmanagement und Outcomeerhebungen werden zuverlässiger und leichter durchführbar. Als Ergebnis könnte die PMR als fachärztliche Disziplin eine höhere Evidenzstufe erlangen.

Abstract

In part 1 [1], we presented the concept of clinical decision making and its adaptation to Physical Medicine and Rehabilitation (PMR). This paper introduces the so called likelihood-ratios (LRs) in order to make the method suited for practice. LRs are modern tools of clinical decision making; they substitute the more familiar terms „sensitivity” and „specificity”. LRs have some important advantages in comparison to sensitivity and specificity: If prevalence and likelihood-ratio are known, the predictive value ist easily obtained by multiplication; no bulky 2 × 2-tables are neccessary. The LR of a series of tests is simply the product of the single LRs. LRs do fully account for tests with continuous results (not dichotome). Objective clinical decision making is only possible if there exists a standardized diagnostic scheme for every therapeutic concept of interest. The likelihood-ratios for each single test of the diagnostic scheme must be found in so called validation studies. Reliable assessment tools must be developed to measure the outcome of a therapy according to the ICF. Finally, the use of likelihood-ratios must become habitual to the specialist in PMR. If quantitative clinical decision making becomes standard in PMR, the efficiency and effectiveness of diagnostics and therapy in PMR will increase. Furthermore, quality management and outcome assessments will become more reliable and easier to perform. And hopefully, PMR as a whole will reach a higher level of evidence.

Schlüsselwörter

Differenzialdiagnostik - Odds - Spezifität - Sensitivität - Prädiktion - Likelihood-Ratio - Assessment - Outcome - Vierfeldertafel - Evidence-based Medicine

Key words

Diagnostics - clinical test - odds - specificity - sensitivity - predictive value - likelihood-ratio - assessment - outcome - clinical decision making - evidence based medicine

Literatur

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