Veränderungen und Komplikationsrate in der Chirurgie des thorakalen Ösophaguskarzinoms

Zusammenfassung

Ziel: In einer Analyse über 22 Jahre wurde untersucht, welche Parameter sich in der operativen Behandlung von thorakalen Ösophaguskarzinomen im Lauf der Zeit verä nderten und inwiefern sie die Komplikationsrate beeinflussten.
Patienten und Methodik: Bei 386 Patienten (männlich n=350, weiblich n=36) wurde zwischen 1978 und 1999 eine Resektion wegen eines thorakalen Ösophaguskarzinoms (Plattenepithelkarzinom n=300, Adenokarzinom n=86) vorgenommen. Zervikale Tumoren wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Zeiträume 1978-1988 (n=242) und 1989-1999 (n=144) wurden hinsichtlich Alter, Geschlecht, Histologie, Hauptlokalisation, neoadjuvante Therapie, operativer Zugang, Operationsmethode, zur Rekonstruktion verwendetes Organ, Position des Interponates, R- Klassifikation, pT/pN-Klassifikation, UICC-Stadium, Zahl dissezierter Lymphknoten, Komplikationsrate, postoperative Letalität und Überleben verglichen.
Ergebnisse: Im Vergleich beider Zeiträume konnte eine signifikante Zunahme von Adenokarzinomen und Häufung der Tumorlokalisation im unteren Drittel beobachtet werden. Weiterhin ließen sich signifikante Veränderungen bei der Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie, der Wahl des operativen Zugangs, des zur Rekonstruktion verwendeten Organs, der R- Klassifikation und der Zahl dissezierter Lymphknoten feststellen. Ebenso verschob sich das Tumorstadium (pT/pN- Klassifikation und UICC-Stadium) signifikant hin zu früheren Stadien. Die Gesamtkomplikationsrate zeigte einen tendenziellen Rückgang von 68,5 auf 59,0 % (p=0,061). Die Klinikletalität reduzierte sich signifikant von 24 auf 12,5 %, während Anastomoseninsuffizienzen und Multiorganversagen etwa gleich häufig auftraten. Das mediane Überleben R0-resezierter Patienten stieg signifikant von 19 auf 34 Monate an.
Schlussfolgerungen: Die Zunahme von Adenokarzinomen des Ösophagus, eine sorgfältigere Patientenselektion (Staging, Funktionsdiagnostik), eine ausgereiftere Operationstechnik sowie ein optimiertes intensivmedizinisches Management stellen die entscheidenden Veränderungen im operativen Management von Ösophaguskarzinomen dar und haben zu einer Prognoseverbesserung der kurativ resezierten Patienten geführt. Trotz zunehmender Radikalität des Eingriffes (Lymphknotendissektion) hat sich die Letalität der Operation bei tendenziell sinkender Gesamtkomplikationsrate nahezu halbiert.

Abstract

Aim: In an analysis over 22 years it was investigated which parameters have changed in the operative treatment of thoracic esophageal carcinoma over time and in how far they have influenced complication rate.
Patients and Methods: Between 1978 and 1999 386 patients (350 men, 36 women) underwent resection for thoracic esophageal carcinoma (squamous cell carcinoma n=300, adenocarcinoma n=86). Cervical tumors were excluded from analysis. The time periods from 1978 to 1988 (n=242) and from 1989 to 1999 (n=144) were separately analyzed and compared with respect to age, sex, histological type, main tumor location, neoadjuvant therapy, method of operation, esophageal substitute and positioning of the substitute, R-status, pT/pN classification, UICC stage, number of dissected lymph nodes, complication rate, postoperative mortality and survival.
Results: Comparison of the two time periods showed a signficant increase in adenocarcinomas and main tumor location in the lower thoracic third of the esophagus. Furthermore, significant changes concerning the indication of neoadjuvant chemoradiation, operative approach, esophageal substitute, R-status and number of dissected lymph nodes were observed. Tumor stage (pT/pN classification and UICC stage) significantly shifted towards earlier stages. Total complication rate dropped tendentially form 68.5 % to 59.0 % (p=0.061). Hospital mortality was significantly reduced from 24 % to 12.5 %, whereas anastomotic leakages and multiorgan failure remained on a constant level. Median survival of R0 resected patients was significantly prolonged from 19 months to 34 months.
Conclusions: The increase of esophageal adenocarcinoma, a more strict patient selection (staging, functional status), standardization of operative technique as well as an optimized intensive care management are among the important changes in the operative management of thoracic esophageal carcinoma that have resulted in an improvement of prognosis of curatively resected patients. In spite of a more aggressive operative approach, i. e. lymph node dissection, operative mortality could be reduced by nearly 50 % in the face of a tendentially declining total complication rate.

Schlüsselwörter

Ösophaguskarzinom - operative Behandlung - Komplikationsrate - Mortalität - Überleben

Key words

Esophageal carcinoma - surgery - complication rate - mortality - survival

Literatur

• 1 Akiyama H, Tsurumaru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus.  Ann Surg. 1994;  220 364-372
• 2 Ando N, Ozawa S, Kitagawa Y, Shinozawa Y, Kitajima M. Improvement in the results of surgical treatment of advanced esophageal carcinoma during 15 consecutive years.  Ann Surg. 2000;  232 225-232
• 3 Baba M, Aikou T, Yoshinaka H, Natsugoe S, Fukumoto T, Shimazu H, Akazawa K. Long-term results of subtotal esophagectomy with three-field lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus.  Ann Surg. 1994;  210 310-316
• 4 Birkmeyer J D, Siewers A E, Finlayson E V, Stukel T A, Lucas F L, Batista I, Welch H G, Wennberg D E. Hospital volume and surgical mortality in the United States.  N Engl J Med. 2002;  346 1128-1137
• 5 Blom D, Peters J H. Surgery, radiotherapy, and chemotherapy in carcinoma of the esophagus.  Curr Opin Gastroenterol. 2000;  16 392-399
• 6 Blot J W. Esophageal cancer trend and risk factors.  Semin Oncol. 1994;  21 403-410
• 7 Bosset J F, Gignoux M, Triboulet J P, Tiret E, Mantion G, Elias D, Lozach P, Ollier J C, Pavy J J, Mercier M, Sahmoud T. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus.  N Engl J Med. 1997;  337 161-167
• 8 Brücher B L, Weber E, Bauer M, Fink U, Avril N, Stein H J, Werner M, Zimmerman F, Siewert J R, Schwaiger M. Neoadjuvant therapy of esophageal squamous cell carcinoma: response evaluation by positron emission tomography.  Ann Surg. 2001;  233 300-309
• 9 Chidel M A, Rice T W, Adelstein D J, Kupelian P A, Suh J H, Becker M. Resectable esophageal carcinoma: local control with neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy.  Radiology. 1999;  213 67-72
• 10 Chu K M, Law S YK, Fok M, Wong J. A prospective randomized comparison of transhiatial and transthoracic resection for lower- third esophageal carcinoma.  Am J Surg. 1997;  174 320-324
• 11 Earlam R, Cunha-Melo J R. Oesophageal squamous cell carcinoma: a critial review of surgery.  Br J Surg. 1980;  67 381-390
• 12 Fok M, Law S, Stipa F, Cheng S W, Wong J. A comparison of transhiatal and transthoracic resection for oesophageal carcinoma.  Endoscopy. 1993;  25 660-663
• 13 Fink U, Stein H J, Wilke H, Roder H D, Siewert J R. Multimodale Behandlung des Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus.  World J Surg. 1995;  19 198-204
• 14 Goldmine M, Maddern G, LePrise E, Meunier B. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial.  Br J Surg. 1993;  80 367-370
• 15 Hölscher A H. Ösophaguskarzinom - Operative Therapie in Zentren.  Dt Ärzteblatt. 2001;  98 B1624-1627
• 16 Hölscher A H, Dittler H J, Siewert J R. Staging of squamous esophageal cancer: accuracy and value.  World J Surg. 1994;  18 312-320
• 17 Hulscher J B, Tijssen J G, Obertop H, van Lanschot J J. Transthoracic versus transhiatial resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis.  Ann Thorac Surg. 2001;  72 306-313
• 18 Kok T C, van Lanschot J, Siersema P D, von Overhagen H, Tilanus H W. Neoadjuvant chemotherapy in operable squamous cell cancer: final report of a phase III multicenter randomised trial.  Proc Am Soc Clin Oncol. 1997;  17 984
• 19 Kolh P, Honore P, Degauque C, Gielen J L, Gerard P, Jacquet N. Early stage results after oesophageal resection for malignancy - colon interposition vs. gastric pull-up.  Eur J Cardiothoracic Surg. 2000;  18 293-300
• 20 Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Ösophaguskarzinom (D1). W. Zuckschwerdt Verlag, München, Bern, Wien, New York 2002; 145
• 21 Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma.  N Engl J Med. 1999;  340 825-831
• 22 Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O. Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.  Ann Intern Med. 1999;  130 883-890
• 23 McManus K, Anikin V, McGuigan. Total thoracic oesophagectomy for oesophageal carcinoma: has it been worth it?.  Eur J Cardiothoracic Surg. 1999;  16 261-265
• 24 Matthews H R, Powell D J, Mc Conkey C C. Effect of surgical experience on the results of resection for oesophageal carcinoma.  Br J Surg. 1986;  73 621-623
• 25 Miller J D, Jain M K, de-Gara C J, Morgan D, Urschel J D. Effect of surgical experience on results of esophagectomy for esophageal carcinoma.  J Surg Oncol. 1997;  65 20-21
• 26 Müller J M, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichmaier H. Surgical therapy of oesophageal carcinoma.  Br J Surg. 1990;  77 845-857
• 27 Naunheim K S, Petruska P, Roy T S, Andrus C H, Johnson F E, Schlueter J M, Baue A E. Preoperative chemotherapy and radiotherapy for esophageal carcinoma.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;  103 887-895
• 28 Nishihira T, Hirayama K, Mori S. A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus.  Am J Surg. 1998;  175 47-51
• 29 Nygaard K, Hagen S, Hansen H S, Hatlevoll R, Hultborn R, Jakobsen A, Nidntyla M, Modig H, Munck-WiMand E, Rosengren B, Tausjo J, Elgen K. Preoperative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized, multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy: the second Scandinavian trial in esophageal cancer.  World J Surg. 1992;  16 1104-1110
• 30 O' Reilly S, Forastiere A. New approaches to treating oesophageal cancer.  BMJ. 1994;  14 1249-1250
• 31 Orringer M B, Marshall B, Sterling M C. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;  105 265-276
• 32 Patti M G, Corvera C U, Glasgow R E, Way L W. A hospital’s annual rate of esophagectomy influences the operative mortality.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 186-192
• 33 Pommier R F, Vetto J T, Ferris B L, Wilmarth T J. Relationships between operative approaches and outcomes in esophageal surgery.  Am J Surg. 1998;  175 422-425
• 34 Poon R T, Law S Y, Chu K M, Branicki F J, Wong J. Esophagectomy for carcinoma of the esophagus in the elderly: results of current surgical mangement.  Ann Surg. 1998;  224 357-364
• 35 Putnam J B, Svell D M, Mc Murktrey M J, Ryan B, Walsh G L, Natarajan G, Roth J A. Comparison of three techniques of esophagectomy within a residency training program.  Ann Thoracic Surg. 1994;  57 319-325
• 36 Reed C E. Surgical Management of Esophageal Cancer.  Oncologist. 1999;  4 95-105
• 37 Sharma P, Sampliner R E. Barrett esophagus.  Curr Opin Gastroenterol. 2000;  16 374-379
• 38 Siewert J R, Stein H J, Feith M, Brücher B L, Bartels H, Fink U. Histologic tumor type is an independent prognostic parameter in esophageal cancer: lessons from more than 1,000 consecutive resections at a single center in the Western World.  Ann Surg. 2001;  234 360-367
• 39 Siewert J R, Ott K. Multimodale Therapiekonzepte beim Ösophaguskarzinom.  Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001;  118 39-43
• 40 Siewert J R, Stein H J. Lymph-node dissection in squamous cell esophageal cancer - who benefits?.  Langenbecks Arch Surg. 1999;  384 141-148
• 41 Sobin L H, Wittekind C H. UICC TNM Classification of Malignant Tumors, 5 ^th edition. John Wiley & Sons, New York 1997
• 42 Swisher S G, DeFord J, Merriman K W, Walsh G L, Smythe R, Vaporicyan A, Ajanai J A, Brown T, Komaki R, Roth J A, Putnam J B. Effect of operative volume on morbidity, mortality and hospital use after esophagectomy for cancer.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;  119 1126-1134
• 43 Van Lanschot J JB, Hulscher J FB, Buskens C J, Tilanus H W, Ten Kate F JW, Obertop H. Hospital volume and hospital mortality for esophagectomy.  Cancer. 2001;  91 1574-1578
• 44 Walsh T N, Noonan N, Hollywood D, Kelly A, Keeling N, Hennessy T. A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma.  N Engl J Med. 1996;  335 462-467