Die Schirmchenseuche

Große Populationsstudien mit Autopsien aus den 30er-Jahren des letzten Jahrhunderts haben gezeigt, dass es 17 - 23 % der Bevölkerung ein offenes Foramen ovale haben (patent foramen ovale = PFO). Die entsprechenden Häufigkeiten bei seriellen transösophagealen Echokardiographien liegen bei 25,6 %. Eine Reihe kleinerer Fall-Kontroll-Studien hatte einen möglichen Zusammenhang zwischen einem offenen Foramen ovale und einem kryptogenen Schlaganfall nachgewiesen. Unter kryptogenem Schlaganfall versteht man einen Schlaganfall vor allem bei jüngeren Menschen, bei dem die üblichen Ursachen im Sinne einer Makroangiopathie, einer kardialen Embolie bei Vorhofflimmern oder einer Mikroangiopathie ausgeschlossen sind. Aus dieser Tatsache schlossen insbesondere Kardiologen, dass das offene Foramen ovale ganz offenbar ein relevanter Risikofaktor für einen erneuten Schlaganfall darstellt, und begannen zum Teil zurückhaltend, zum Teil aber auch sehr unkritisch, das offene Foramen ovale mit Schirmchen interventionell zu verschließen. Eine erste vernünftig durchgeführte prospektive Studie in Frankreich [1] an 580 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall mit einem mittleren Alter von 42 Jahren, verfolgt über 4 Jahre, zeigte eine Häufigkeit erneuter Schlaganfälle bei Patienten mit PFO von 2,3 % und bei Patienten ohne PFO von 4,2 %. Nur Patienten, bei denen ein PFO in Kombination mit einem septalen artrialen Aneurysma vorlag, hatten wirklich ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Auch eine Unterstudie der WARSS-Studie, die sog. PICSS-Studie an einem Kollektiv älterer Menschen zeigte bei 600 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall eine Prävalenz des PFO von 34 % [2]. Die Häufigkeit von erneuten Schlaganfällen und Todesfällen innerhalb von 2 Jahren betrug 14,8 % bei Patienten mit PFO und 15,3 % ohne PFO. Beide Studien legen also eindeutig nahe, dass ein PFO üblicherweise kein Risiko für einen Schlaganfall darstellt. Die PICSS-Studie hatte darüber hinaus gezeigt, dass die Schlaganfallprävention bei Patienten mit PFO mit einer oralen Antikoagulation mit Warfarin genauso wirksam ist wie mit der Gabe von Azetylsalizylsäure 300 mg am Tag.

Diese Ergebnisse bedeuten, dass sich Neurologen aktiv in die Indikationsstellung zur interventionellen Versorgung eines offenen Foramen ovale einbringen müssen. Die neuen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie werden sehr wahrscheinlich empfehlen, Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall und offenem Foramen ovale ohne septales Aneurysma mit einem Thrombozytenfunktionshemmer, bevorzugt Azetylsalizylsäure, zu behandeln. Bei Patienten mit erneuten zerebralen Durchblutungsstörung trotz der Gabe des Thrombozytenfunktionshemmers und bei Patienten mit septalen Aneurysmen sollte nach Rücksprache mit dem interventionellen Kardiologen diskutiert werden, ob die Patienten oral antikoaguliert werden oder ob das PFO perkutan mit einem Schirmchen verschlossen wird.

Bei der Entscheidung zum interventionellen Eingriff muss berücksichtigt werden, dass dieser Eingriff keineswegs ohne Komplikationen abläuft. So zeigte eine prospektive Serie an 256 Patienten mit einem Verschluss eines offenen Foramen ovale eine periprozedurale Komplikationsrate von 8,9 % mit zwei Todesfällen [3].

Eine viel gefährlichere Entwicklung deutet sich an bei der möglichen Assoziation eines offenen Foramen ovale mit Migräne mit Aura. Insgesamt drei Fall-Kontroll-Studien legen nahe, dass es eine Assoziation zwischen Migräne mit Aura und offenem Foramen ovale gibt. Alle drei Autoren versuchen, einen kausalen Zusammenhang zwischen den beiden Bedingungen herzustellen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit handelt es sich um eine gemeinsame genetische Disposition, aber keineswegs um einen kausalen Zusammenhang. Patienten mit einer Migräne mit Aura haben auch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Dies wurde von einigen Autoren der Assoziation mit dem offenen Foramen ovale zugerechnet. Um einen migränösen Infarkt unter diesen Bedingungen zu erleiden, müsste aber die folgende Konstellation eintreten: ein Migränepatient hat eine tiefe Beinvenenthrombose. Während der Auraphase der Migräne führt er ein Valsalva-Manöver aus, provoziert die Ablösung eines Embolus, der dann über das offene Foramen ovale in den arteriellen Kreislauf gerät und dort zu einem Verschluss der A. cerebri posterior und konsekutiven Posteriorinfarkt führt. Dieses Szenario ist so unwahrscheinlich, dass es in der klinischen Realität wahrscheinlich nicht vorkommt. Die meisten Kardiologen haben auch bis heute nicht verstanden, dass es sich bei Schlaganfällen bei PFO-Patienten nicht um eine paradoxe Embolie basierend auf einer klinisch stummen tiefen Beinvenenthrombose handelt, sondern um eine lokale Bildung eines Thrombus im PFO oder bedingt durch das septale Aneurysma.

Eine Reihe von Studien behaupten auch, dass sich nach Verschluss eines offenen Foramen ovale mit einem Schirmchen in der Folgezeit die Migräne gebessert hätte. Alle diese Studien haben die Daten zur Kopfschmerzhäufigkeit retrospektiv erhoben und aus Migränestudien ist sehr wohl bekannt, dass eine retrospektive Erhebung völlig unzuverlässig ist. Darüber hinaus haben alle Patienten nach Schirmchenverschluss Azetylsalizylsäure erhalten, von dem bekannt ist, dass es eine migräneprophylaktische Wirkung hat.

Da in den Vereinigten Staaten und zum Teil auch bereits in Deutschland der Schirmchenverschluss eines PFO zur Therapie der Migräne mit Aura propagiert wird, ist es die Aufgabe von Neurologen dieser Tendenz strikt entgegen zu wirken und dies nicht nur in Fachkreisen, sondern auch in der Öffentlichkeit.

Das offene Foramen ovale, der kryptogene Schlaganfall und die Migräne sind typische Beispiele, wie Scheinassoziationen hergestellt werden, die dann zu teuren, nicht ungefährlichen und überwiegend unnötigen interventionellen Eingriffen führen. Hier ist der kritische Neurologe als Partner des Patienten gefragt.

Literatur

• 1 Mas J L, Arquizan C, Lamy C. et al, Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group . Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both.  N Engl J Med. 2001;  345 1740-1746
• 2 Homma S, Sacco R L, Tullio M R Di. et al, for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators . Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale.  Circulation. 2002;  105 2625-2631
• 3 Onorato E, Melzi G, Casilli F. et al . Patent foramen ovale with paradoxical embolism: mid-term results of transcatheter closure in 256 patients.  J Interv Cardiol. 2003;  16 43-50