Schwere Iatrogene Gallengangsverletzungen – ERCP und/oder biliodigestive Anastomose?

Komplexe, iatrogene Gallengangsverletzungen mit konsekutiver posthepatischer Stauung entstehen typischerweise bei der laparoskopischen Cholecystektomie durch Clip oder thermische Verletzungen, komplette Durchtrennungen sind selten. Im Heilungsverlauf tritt bei Erhalt des natürlichen Ablaufweges zumeist eine Stenose mit posthepatischer Ablaufstörung auf. Die hierdurch indizierte ERCP wird von der klinikeigenen Endoskopie durchgeführt. Insgesamt treten in unserem Patientengut derartige Ereignisse so selten auf, dass nur fünf aussagefähige Kasuistiken herangezogen werden können.

Nicht in die Betrachtungen einbezogen werden Gallenwegsleckagen, die regelmässig nach Entlastung mittels TPCD oder naso-biliärer Sonde kurzfristig ausheilen.

Die ERCP mit TPCD als initiales Diagnostik- und Therapieverfahren war in allen 5 Fällen technisch erfolgreich durchzuführen, der Langzeiterfolg nach Anlage einer TPCD ist durch sichere Entstehung einer chronischen Cholangitis jedoch limitiert.

Auffällig war in diesem hochspeziellen Patientengut der Aufwand der ERCP. Bei T-Drainagenlage war der selektive sichere Duktus Choledochus Zugang nur in der zweiten Sitzung nach Pre-Cutting erfolgreich. Zwei Ältere Stenosen wurden mit dem Soehendra Stent-Retriever über Draht aufgebohrt und mit einer TPCD versorgt. Komplikationen, insbesondere eine Pankreatitis traten nicht auf.

Frühverschluss der Kunststoffprothese sowie Transaminasenanstiege zwangen zu wiederholten Vorstellungen, in allen Fällen war ein technisch zufriedenstellender Ablauf realisierbar.

Da der Benefit einer entlastenden Drainage vor Eingriffen an den Gallenwegen diversen Studien zufolge zumindest umstritten ist, sollte der Einsatz der ERCP – was zu diskutieren ist – auf die Diagnostik beschränkt bleiben, sofern nicht die TPCD nach frischer Choledochusverletzung eine sinnvolle zeitliche Überbrückungshilfe zur Überwindung der Adhäsionsphase darstellt.

Die Anlage einer biliodigestiven Anastomose erscheint bei älteren symptomatischen Stenosen mit bekannter Verletzungsanamnese primär sinnvoll, vor allem wenn der betroffene Patient jünger ist.