Ausgewählte Faktoren der Behandlungsqualität in einer prospektive Multizenterstudie zur Qualitätssicherung der Chirurgie des Mammakarzinoms

Zusammenfassung

Einleitung: Komplikationsraten und Behandlungsqualität sind zunehmend hinterfragte Kriterien der Bewertung des chirurgischen Handelns. Dabei rückt die Frage des Zusammenhanges zwischen Fallzahl und erzielter Behandlungsqualität immer stärker in den Blickpunkt des Interesses. In dieser Arbeit soll deshalb anhand von Daten einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie die Frage untersucht werden, ob Unterschiede in der Prozessqualität der chirurgischen Behandlung des Mammakarzinoms zwischen Einrichtungen mit einem geringem oder einem hohem Behandlungsvolumen bestehen. Methoden: Vom 1.1.2000 bis 31.12.2000 beteiligten sich 84 chirurgische Einrichtungen an einer prospektiven multizentrischen Studie zur Erfassung von Primäroperationen eines Mammakarzinoms. 1 416 Patientinnen wurden in die Studie eingebracht. Die Organisation und Leitung der Studie erfolgte durch die ehemalige Chirurgische Klinik I der Universität Leipzig unter der Schirmherrschaft der „Ostdeutsche Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung in der Chirurgie e. V.” und in Zusammenarbeit mit dem An-Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. In der folgenden Analyse wurde das Gesamtkollektiv in Einrichtungen mit geringem und hohem Behandlungsvolumen unterteilt. Ergebnisse: In Einrichtungen mit weniger als 35 Operationen pro Jahr wurden 54,3 % (n = 769) der Patientinnen, in Einrichtungen mit weniger als 50 Operationen 76,0 % (n = 1 076) der Patientinnen behandelt. Signifikante Differenzen zwischen Einrichtungen mit geringerem und höherem Behandlungsvolumen zeigten sich in: Alter und Morbidität des Krankengutes, den Tumorstadien, der präoperativen Diagnostik, der Operationszeit, der Qualität des pathologischen Befundes und der Anzahl von Exzisionsbiopsien ohne Schnellschnitt. Die Rate brusterhaltender Operationen und der postoperativen Komplikationen zeigte zwischen den Einrichtungen keine Differenzen. Diskussion: Die Prozessqualität in Einrichtungen mit großem Behandlungsvolumen profitierte insbesondere durch den breiteren Einsatz der bildgebenden Diagnostik, einen größeren Anteil neuer innovativer Diagnostikverfahren und einen umfassenderen pathologischen Befund.

Abstract

Introduction: Complication rates and the quality of treatment are increasingly coming under critical scrutiny as criteria for assessing surgery, and attention is being focused ever more intensely on the relationship between case load and outcome quality. In this study, therefore, the data provided by a prospective multicenter observational study are used to investigate the question whether there are differences in process quality of surgical treatment of breast cancer between high-volume and low-volume hospitals. Methods: In the period between 1.1.2000 and 31.12.2000, 84 surgical departments participated in a prospective multicenter study to investigate primary surgery for mammary carcinoma. A total of 1 416 patients were recruited to the study, the organization and conduction of which was in the hands of the former surgical department 1 of the University of Leipzig under the patronage of the East German Working Group for Performance and Quality Control in Surgery in cooperation with the An-Institute for Quality Control in Operative Medicine of the Otto-von-Guericke University in Magdeburg. For the following analysis, the overall population was broken down by institutions with low and high case loads. Results: 769 (54.3 %) of the patients were treated in hospitals/departments performing fewer than 35 breast cancer operations per year, and 1 076 (76.0 %) in institutions carrying out fewer than 50 operations annually. Significant differences were found between institutions with lower and those with higher volumes for the parameters patient age and morbidity, tumor stage, pre-operative diagnostic work-up, operating time, the quality of the pathological report, and the number of excision biopsies not backed up by frozen section examination. In terms of the rate of breast-preserving operations and postoperative complications no differences were seen between the institutions. Discussion: Process quality in large-volume institutions benefited in particular from the wider application of diagnostic imaging techniques, a larger number of innovative diagnostic procedures, and a more comprehensive pathological report.

Mammakarzinom - Chirurgie - Fallzahl - Behandlungsvolumen

Breast carcinoma - surgery - case load - volume

Literatur

• 1 Schreer I. Auswertung der bisherigen Mammographie-Screening-Studien in Europa und Nordamerika.  Radiologe. 2001;  41 344-351
• 2 Tabar L, Vitak B, Tony H H, Yen M F, Duffy S W, Smith R A. Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast cancer mortality.  Cancer. 2001;  91 1724-1731
• 3 The Breast Surgeons Group of the British Association of Surgical Oncology . Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the United Kingdom.  Eur J Surg Oncol. 1995;  21 (Suppl A) 1-13
• 4 Schulz K D, Albert U-S. S3-Leitlienie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland (Zwischenbericht).  Frauenarzt. 2002;  43 657-662
• 5 Gandjour A, Günster C, Klauber J, Lauterbach K W. Mindestmengen in der stationären Versorgung - Bundesweite Analyse augewählter Interventionen und Forschungsbedarf. In: Arnold M, Klauber J, Schellschmidt H (Hrsg). Krankenhaus-Report. Schattauer, Stuttgart, New York 2003; 189-201
• 6 Golledge J, Wiggins J E, Callam M J. Effekt of surgical subspezialization on breast cancer outcome.  BJ Surg. 2000;  87 1420-1425
• 7 Hillner B E, Smith T J, Desch C E. Hospital and physican volume or specialization and outcomes in cancer treatment: importance in quality of cancer care.  J Clin Oncol. 2000;  18 2327-2340
• 8 Kreienberg R. Qualitätskriterien aus Sicht der Deutschen Krebsgesellschaft.  Forum DKG. 2002;  1 44-46
• 9 Geraedts M, Neumann M. Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend.  Dtsch Arztebl. 2003;  100 A381-A384
• 10 Roohan P J, Bickell N A, Baptiste M S, Therriault G D, Ferrara E P, Siu A L. Hospital volume differences and five-year survival from breast cancer.  Am J Public Health. 1998;  88 454-457
• 11 Engel J, Schubert-Fritschle G, Hölzel D. Epidemiologie. In: Tumorzentrum München. Manual Mammakarzinome. 8. Auflage. Zuckschwerdt, München, Bern, Wien, New York 2001; 1-8
• 12 Siewert J R, Siess M A. High Volume Hospital - Über den Zusammenhang von Fallzahl und Ergebnisqualität in der Chirurgie.  Chirurg. 2003;  74 278-281
• 13 Birkmeyer J D, Siewers A E, Finlayson E VA, Stukel T A, Lucas F L, Batista I, Welch H G, Wennberg D E. Hospital volume and surgical mortality in the United States.  N Engl J Med. 2002;  346 1128-1137
• 14 Marusch F, Koch A, Schmidt U, Pross M, Gastinger I, Lippert H. Hospital caseload and the results achieved in patients with rectal cancer.  Br J Surg. 2001;  88 1397-1402
• 15 Leinung S, Schönfelder M, Winzer K J, Schuster E, Gastinger I, Lippert H, Würl P. Prospektive Multizenterstudie zur Qualitätssicherung der Chirurgie des Mammakarzinoms.  Zentralbl Chir. 2003;  128 493-499
• 16 Engel J, Schmidt M, Scheichenzuber J, Reimer B, Hölzel D, Sauer H. Population-Based Patient Care Study for Breast Cancer.  Onkologie. 1998;  21 168-173
• 17 Engel J, Nagel G, Breuer E, Meisner C, Albert U-S, Strelocke K, Sauer H, Katenkamp D, Mittermayer C, Heidemann E, Schulz K-D, Kunath H, Lorenz W, Hölzel D. Primary breast cancer therapy in six regions of Germany.  Eur J Cancer. 2002;  38 578-585
• 18 Eiermann W, Baumeister R, de Waal J C, Füger T, Gabka C, Höß C, Lebeau A, Lindner H, Raab G, Rottkay P von, Untch M, Würschmidt F. Interdisziplinäres Vorgehen in der Primärtherapie des Mammakarzinoms. In: Tumorzentrum München. Manual Mammakarzinome. 8. Auflage. Zuckschwerdt, München, Bern, Wien, New York 2001; 53-60
• 19 De Waal J C, Eiermann W, Engel J, Gauwerky J, Hölzel D, Keßler M, Mahl G, Sittek H, Sommer H, Strigl R, Untch M. Diagnostik. In: Tumorzentrum München. Manual Mammakarzinome. 8. Auflage. Zuckschwerdt, München, Bern, Wien, New York 2001; 9-17
• 20 Ernst R, Weber A, Bauer K H, Friedmann J, Zumtobel V. Bedeutung der Sonographie der Brustdrüse für die operative Therapie des Mammakarzinoms.  Chirurg. 1990;  61 518-525
• 21 Malur S, Wurdinger S, Moritz A, Michels W, Schneider A. Comparison of written reports of mammography, sonography and magnetic resonance mammography for preoperative evaluation of breast lesions, with special emphasis on magnetic resonance mammography.  Breast Cancer Res. 2001;  3 55-60
• 22 Leinung S, Schönfelder M, Schuster E, Wenzke M, Würl P. Interdisziplinäres Management des Mammakarzinoms unter besonderer Berücksichtigung der Zusammenarbeit von Chirurgen mit Radiologen und Pathologen - organisatorische Reserven bei der Diagnose-Therapie-Durchführung.  Eur Surg (Eurpean Surgery). 2002;  183 (Suppl) 7-8
• 23 Lebeau A, Nathrath W, Permanetter W. Pathomorphologie des Mammakarzinoms. In: Tumorzentrum München. Manual Mammakarzinome. 8. Auflage. Zuckschwerdt, München, Bern, Wien, New York 2001; 18-33
• 24 Leinung S, Würl P, Schuster E, Wenzke M, Schönfelder M. Quality in breast cancer surgery - time between histopathological diagnosis and definitive surgery - results of a multi center trial.  EJSO (European Journal of Surgical Oncology). 2002;  28 330