Qualitätszirkel in der Sekundärprävention nach Schlaganfall - eine kontrollierte Interventionsstudie

Zusammenfassung

Hintergrund/Ziele: In der vorliegenden kontrollierten Interventionsstudie wurde der Effekt der Qualitätszirkelarbeit auf die hausärztliche Sekundärprävention nach Schlaganfall untersucht. Methoden: Es wurden 212 Patienten aus vier Akutkrankenhäusern im Südschwarzwald nach einem ersten Schlaganfall für die Studie rekrutiert. Ein Teil der betreuenden Hausärzte nahm an Qualitätszirkeln teil, die sich mit der Sekundärprävention nach Schlaganfall beschäftigten. Die Zuteilung der Hausärzte zur Interventions- bzw. Kontrollgruppe erfolgte nach dem Ort der Praxis. Die Versorgungsqualität der Patienten wurde anhand von 15 Qualitätsindikatoren beurteilt. Insgesamt wurden die Daten von 126 Patienten ausgewertet. Ergebnisse: 75 Patienten wurden der Interventionsgruppe zugeteilt und von 36 Hausärzten betreut. Die 51 Patienten der Kontrollgruppe wurden von 25 Hausärzten betreut. Die beiden Gruppen waren bis auf die Häufigkeitsverteilung von drei Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes, KHK) vergleichbar. Bei vier Qualitätsindikatoren zeigten sich jeweils nach Interventionsbeginn statistisch signifikante Unterschiede. Die Interventionsgruppe stellte den INR-Wert bei Antikoagulation besser ein als die Kontrollgruppe (p < 0,001). Der Anteil der antihypertensiv behandelten Patienten, bei denen jährlich Blutdruckkontrollen vorgenommen wurden, stieg in der Interventionsgruppe im Gegensatz zur Kontrollgruppe an (p < 0,05). Jedoch wurden in der Interventionsgruppe Blutdruckerhöhungen bei Patienten mit arterieller Hypertonie seltener adäquat nachuntersucht als vorher. In der Kontrollgruppe war keine Veränderung zu verzeichnen (p = 0,025). Die Diagnose Hypertonie war in den Praxen der Kontrollgruppe häufiger klar dokumentiert als in der Interventionsgruppe (p = 0,014). Schlussfolgerungen: Eindeutige systematische Effekte der Qualitätszirkelarbeit auf die hausärztliche Sekundärprävention nach Schlaganfall konnten im Hausarztkollektiv nicht belegt werden.

Abstract

Background: We studied the effect of quality circles on the secondary prevention of stroke with a controlled interventional study in primary care. Methods: 212 patients, who were treated for first stroke in four hospitals in the southern Black Forest were studied. A part of their primary care physicians participated in quality circle work on the issue in question. Physicians were allocated to intervention (quality circles) or control (no quality circles) based on the site of their practice. The quality of care was determined using 15 quality indicators. In total, data of 126 patients were evaluated. Results: 75 patients in the intervention group were treated by 36 physicians, whereas 51 control patients were treated by 25 physicians. At baseline, both groups were comparable with the exception of the frequency of three relevant comorbid diagnoses (hypertension, diabetes, CHD). After start of quality circles, the groups differed with respect to four quality indicators. Physicians of the intervention group better adjusted INR in patients on anticoagulation than the physicians of the control group (p < 0.001). The fraction of patients (treated with antihypertensive medication) receiving yearly blood pressure control increased in intervention but not in control group (p < 0.05). However, in the intervention group blood pressure elevations in hypertensive patients were less frequently controlled than before. No change was recorded in the control group (p = 0.025). In addition, the diagnosis “Hypertension” was more often clearly documented in the charts of controls compared with the intervention group (p = 0.014). Conclusions: We could not demonstrate clear systematic effects of quality circles on the secondary prevention of stroke by primary care physician.

Schlüsselwörter

Qualitätszirkel - Sekundärprävention - Schlaganfall - Hausarztpraxis - Qualitätsindikator

Key words

quality circle - secondary prevention - stroke - general practice - quality indicator

Literatur

• 1 Adams H PJ, Bendixen B H, Kappelle L J. et al . Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.  Stroke. 1993;  24 35-41
• 2 Centers for Disease Control . Hospitalizations for stroke among adults aged over 65 years - United States, 2000.  JAMA. 2003;  290 1023-1024
• 3 Dobkin B H. Rehabilitation after stroke.  N Engl J Med. 2005;  352 1677-1684
• 4 Hendricks H T, van Limbeek J, Geurts A C. et al . Motor recovery after stroke: a systematic review.  Arch Phys Med Rehabil. 2002;  83 1629-1637
• 5 Jorgensen H, Stig M, Nakayama H. et al . Akute stroke: Prognosis and aprediction of the effect of medical treatment on outcome and health care utilization: The Copenhagen Stroke Study.  Am Acad Neurol. 1997;  49 1335-1342
• 6 MacMahon S, Peto R, Cutler J. et al . Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias.  Lancet. 1990;  335 765-774
• 7 Wolf P A. Hypertension. In: Hachinski V (ed). Stroke prevention. Oxford University Press, Oxford 2001; 93-106
• 8 McGlynn E A, Asch S M, Adams J. et al . The quality of health care delivered to Adults in the United States.  N Engl J Med. 2003;  348 2635-2645
• 9 Weisser P, Härter M, Tausch B. Hausärztliche Qualitätszirkel zwischen Anspruch und Wirklichkeit - eine Interaktionsanalyse.  Z ärztl Fortbild Qualsich. 2000;  94 4-10
• 10 Forster D H, Krause G, Gastmeier P . et al . Can quality circles improve hospital-aquired infection control?.  J Hospit Infect. 2000;  45 302-310
• 11 Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P. et al . Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact?.  J Eval Clin Pract. 2004;  10 457-466
• 12 Jahn H, Hetzel A, Luckner A. et al . Entwicklung von Qualitätsindikatoren (QIs) zur Evaluation hausärztlicher Sekundärprävention nach Schlaganfall.  Z Allg Med. 2003;  79 38
• 13 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung .Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements - Qualitätskriterien und -Indikatoren in der Gesundheitsversorgung - Konsenspapier der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der AWMF. äzq Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung 2001
• 14 Marshall M. Quality indicators for general practice. Royal Society of Medicine Press 2002
• 15 Hetzel A. What is the standard in diagnostics, therapy and prophylaxis of cerebral ischemia?.  Hämostasiologie. 2000;  20 70-76
• 16 Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index.  Maryland State Med J. 1965;  14 56-61
• 17 Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.  Scott Med J. 1957;  2 200-215
• 18 Berger K, Weltermann B, Kolominsky-Rabas P. et al . The reliability of stroke scales. The german version of NIHSS, ESS and Rankin scales.  Fortschr Neurol Psychiatr. 1999;  67 81-93
• 19 Brott T, Adams H PJ, Olinger C P. et al . Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.  Stroke. 1989;  20 864-870
• 20 Sachs L. Angewandte Statistik: Anwendung statistischer Methoden. 8. ed. Springer, Berlin, New York 1997
• 21 Goldberg H I, Wagner E H, Fihn S D. et al . A randomized trial of CQI teams and academic detailing: can they alter compliance with guidelines?.  Joint Commission J Quality Improvement. 1998;  24 130-142
• 22 Hasenbein U, Frank B, Wallesch C W. Die Akzeptanz von Leitlinien und Problemen bei ihrer Implementierung.  Akt Neurol. 2003;  30 451-461
• 23 Ferber L, Ferber C. Beziehungen zwischen „Autoren” und „Adressaten” von Leitlinien - ein vernachlässigtes Thema bei der Implementation von Leitlinien?.  Gesundheitswesen. 2004;  66 54
• 24 Kirchner H, Fiene M, Ollenschläger G. Bewertung und Implementierung von Leitlinien.  Rehabilitation. 2003;  42 74-82
• 25 Grimshaw J M, Thomas R E, MacLennan G. et al . Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies.  Health Technol Assess. 2004;  8 102