ERCP versus MRCP: résultats définitifs d'un essai clinique randomisé en cas de probabilité moyenne d'obstruction biliaire

Introduction:

L'existence de plusieurs méthodes non vulnérantes de cholangiographie nous a conduit à reconsidérer le rôle de la CPRE en cas de suspicion d'obstruction biliaire.

But: Comparer l'efficacité de la CPIRM et la CPRE dans cette situation.

Patients et Méthodes:

Sur les données cliniques, biochimiques et radiologiques, les patients ont été considérés à risque moyen d'obstruction biliaire à l'aide d'un modèle prédictif validé et ont été randomisés entre CPIRM et CPRE avec un suivi de 12 mois. La prise en charge des patients s'est faite selon des critères standardisés. Le critère de jugement principal a été la survenue d'événements négatifs définis au préalable, en rapport avec la maladie ou avec les procédures utilisées. Les critères secondaires étaient la durée de séjour et le niveau de qualité de vie (questionnaire SF-36).

Résultats:

Sur 350 patients évalués sur une période de 54 mois, 257 ont été randomisés CPRE (n=126) et CPIRM (n=131). Les 2 groupes étaient comparables pour l'âge (52,3±18,4 ans vs. 55,8±17,7 ans), le sexe (femmes: 65% vs. 60%), les symptômes inauguraux, et les antécédents de cholécystectomie (34% vs. 44%). L'obstruction biliaire était suspectée sur la clinique (72%) ou sur les données échographiques (28%). Lors des CPRE ou CPIRM faits immédiatement après la randomisation, la répartition des diagnostics était (CPRE vs. CPIRM): calculs biliaires, 21 vs. 24%, cancer 6,6% vs. 5,4%, absence d'obstruction 53% vs. 50%. La durée moyenne du suivi fut de 8,0±5,1 mois pour le groupe CPRE et 8,4±4,9 mois pour CPIRM; des investigations supplémentaires ont été nécessaires chez 58% (IC 95%: 49–67%), et 59% (IC 95%: 50–67%), respectivement. Le niveau de qualité de vie ne différa pas significativement entre les 2 groupes. 29% des patients du groupe CPRE ont eu une CPIRM., tandis que 51% des patients du groupe CPIRM ont bénéficié d'une CPRE (thérapeutique dans 90%).

Des évènements négatifs ont été observés chez 19,1% (IC 95%: 12,3–25,8%) des patients CPIRM et 14,3% (IC95%: 8,2–20,4%) des patients CPRE (différence de 4,8%, IC 95%: -4,3 à +13,9%.), responsables de durées de séjour de 4,6±7,5 vs. 5,6±8,5 jours (P=NS). Dans les 2 groupes, les évènements étaient liés à la maladie (72%) ou aux procédures (28%).

Conclusion:

L'utilisation d'une stratégie basée sur la CPIRM précoce ne montre pas d'avantage significatif sur la CPRE précoce en cas de probabilité moyenne d'obstruction biliaire.