La sphinctérotomie endoscopique est-elle évitable chez les patients présentant une dysfonction du sphincter d'Oddi?

Introduction:

La sphinctérotomie endoscopique (SE) est un traitement efficace (environ 90% d'efficacité dans la littérature) mais dangereux avec un risque de pancréatite dépassant 20% dans cette indication. Le but de ce travail prospectif était d'évaluer la fréquence de l'indication de SE dans un groupe de patients présentant une DSO pris en charge avec le même algorithme diagnostique et thérapeutique.

Patients et Méthodes:

50 patients, d'âge moyen 50,7 ans (28–75 ans), cholécystectomisés depuis 7,5 ans en moyenne, ont été inclus dans cette étude prospective. Les critères d'inclusion étaient basés sur l'existence de douleurs d'allure biliaire et/ou pancréatique. Tous les patients avaient eu une échoendoscopie biliaire préalable pour éliminer un obstacle organique et un bilan biologique hépatique et pancréatique et étaient classés selon la classification de Milwaukee.

Le temps de transit isotopique biliaire était effectué chez tous les patients avec mesure du temps de transit hile-duodénum (Thd>10 mn). Tous les patients avaient initialement un traitement médical basé sur l'administration de trimebutine associée ou non à un dérivé nitré sublingual ou transdermique, le patient étant informé de l'efficacité et du risque de la SE. La durée prévue du traitement devait être de 1 an. Ensuite, le patient était réévalué et en fonction de la persistance des symptômes et de l'accord du patient, un traitement endoscopique était proposé. Le traitement endoscopique consistait à la réalisation d'une sphinctérotomie endoscopique biliaire associée ou non à une sphinctérotomie pancréatique.

Résultats:

L'efficacité du traitement médical a été jugée bonne par 35 patients (70%), partielle par 2 patients (4%) et mauvaise par 13 patients (26%). 11 patients appartenaient au type I de Milwaukee (22,4%) dont 4 ont du subir une SE (36%), 28 patients au type II (57,1%) dont 4 ont subi une SE (14%) et 11 au type III (22,4%) dont aucun n'a eu de SE. Seuls 8 patients parmi les 13 ont accepté de subir une SE en raison du risque opératoire. 6d'entre eux avaient une symptomatologie purement biliaire, 1 des symptômes biliaires et pancréatiques, un des symptômes uniquement pancréatiques. Le Thd était allongé chez 7/8 patients avec SE (87%) et chez 50% des patients sans SE (p=0,06). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant l'ancienneté de la cholécystectomie (7,9 vs. 5,8 ans) ou la durée du traitement médical (9,8 mois vs. 11,6 mois). 7 patients parmi les 8 avec SE ont eu une disparition de leurs symptômes. Deux pancréatite aiguë post-CPRE sont survenues dont une sévère.

Conclusion:

Dans cette série prospective, seuls 16% des patients avec une DSO ont eu recours à une SE avec une efficacité thérapeutique dans 87% des cas et une morbidité de 25%.

L'appartenance à un type I de Milwaukee expose plus à un risque de SE (36%) que l'appartenance à un type II (14%) et plus encore qu'à un type III (0%). L'allongement du temps de transit isotopique est aussi un facteur prédisposant à la SE, bien qu'étant à la limite de la significativité dans cette série (p=0,06).