Primär monosymptomatische zerebrale Manifestation eines Morbus Whipple bei nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom

Zusammenfassung

Desorientierung und Kachexie in Verbindung mit einem radiologisch nachweisbaren pulmonalen Rundherd lassen wie bei unserem Fall zunächst an eine zerebrale Metastasierung eines fortgeschrittenen Tumorleidens denken. Allerdings können diese Symptome auch durch die Kombination eines lokal begrenzten Tumors mit anderen Erkrankungen wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, chronischen Infektionen (Tuberkulose oder Morbus Whipple) oder Anorexie hervorgerufen werden. Der Morbus Whipple ist eine seltene bakterielle Erkrankung, die durch das seit 1991 teilweise sequenzierte Bakterium Tropheryma whippelii ausgelöst wird. Die Erkrankung manifestiert sich vorwiegend am Verdauungstrakt. Eine monosymptomatische zerebrale Manifestation ist bisher nur in Einzelfällen beschrieben worden. In unserer Kasuistik wurde ein 65-jähriger Mann bei akuter Verwirrtheit und zur Abklärung eines pulmonalen Rundherdes nach langjährigem Nikotin- und Alkoholabusus eingewiesen. Bei dem Patienten waren seit drei Wochen zunehmende Desorientierung und Apathie aufgefallen. Das zerebrale CT ergab bis auf eine geringe kortikale Atrophie einen unauffälligen Befund, laborchemisch waren lediglich gering erhöhte Entzündungsparameter auffällig. Unter Verdacht auf ein Alkoholentzugssyndrom bei bekanntem regelmäßigen Alkoholgenuss wurde der Patient bei zunehmender Tachykardie und Hypotonie zunächst mit Benzodiazepinen behandelt, Volumen substituiert und Katecholamine gegeben. Trotz intensivierter Therapie verstarb der Patient innerhalb 48 Stunden nach stationärer Aufnahme. Die Autopsie ergab keinen Hinweis auf eine stenosierende koronare Herzkrankheit oder eine Lungenarterienembolie. Im Rahmen der Hirnsektion fanden sich überraschend Granulome vor allem im Bereich der Basalganglien sowie im Hirnstamm. Hier ließen sich histologisch Sieracki-Zellen, pathognomonisch für einen Morbus Whipple, nachweisen. Unser Fall demonstriert noch einmal, dass ein Morbus Whipple sich „atypisch” primär am zentralen Nervensystem manifestieren kann, wobei die Diagnose sogar noch durch eine unauffällige Dünndarmhistologie erschwert werden kann. Obwohl selten, gehört der Morbus Whipple damit in die Differenzialdiagnose konsumierender Erkrankungen sowie des demenziellen Syndroms.

Abstract

A cancer patient with symptoms of confusion and kachexia would lead one to think primarily of cerebral metastasis. However, the combination of these symptoms can also be caused by other diseases such as chronic inflammatory bowel disease, anorexia, or multisystemic infectious diseases, for example tuberculosis, or Whipple's disease. Whipple's disease is a rare infectious disease, caused by the bacterium Tropheryma whippelii, which was partially sequenced in 1991. In most cases involvement of the gastrointestinal tract is the primary manifestation of the disease followed by involvement of the lymph nodes, joints or heart, but an isolated neurologic presentation is uncommon and has only been sporadically described. A 65-year old man was admitted to the hospital due to confusion and a suspicious pulmonary shadow in his chest X-ray. He had a history of cigarette smoking for 30 years and drank 3 bottles of beer each day before admission. Three weeks prior to admission confusion and progressive apathy occurred. The cerebral computer tomography was normal, apart from a minimal cortical atrophy, and inflammatory markers were slightly elevated. He developed hypotension and tachycardia. While alcohol addiction was suspected he received benzodiazepins, fluid substitution and catecholamins. Despite intensive therapy he died within 48 hours after hospital admission. At autopsy there was no evidence for coronary heart disease or pulmonary embolism. Examination of the brain showed multiple granulomas especially within the basal ganglia's and at the brain trunk. Histological investigation of these areas showed Sieracki cells, typically for Whipple's disease. In „atypical” cases, Whipple's disease is first manifested in the central nervous system, although no intestinal involvement can further complicate the correct diagnosis. Despite being rare, Whipple's disease must be discussed in cases of consumption and symptoms of dementia.

Literatur

• 1 Whipple G H. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues.  Johns Hopkins Hosp Bull. 1907;  18 382-391
• 2 Relman D A, Schmidt T M, Mac Dermott R P. et al . Identification of the uncultered bacillus of Whipple's disease.  N Engl J Med. 1992;  327 293-301
• 3 Marth T, Raoult D. Whipple's disease.  Lancet. 2003;  361 239-246
• 4 Schneider T, Zeitz M. Krankheits- und Immunphänomene bei Morbus Whipple.  Internist. 2003;  44 184-190
• 5 Vital-Durand D, Lecomte C, Cathebras P. et al . Whipple's disease: Clinical review of 52 cases.  Medicine. 1997;  76 170-184
• 6 Kaufmann M, Risti B, Fried M. Die Whipple-Erkrankung.  Internist. 1996;  37 895-902
• 7 Feuerle G E. Cerebral Whipple's disease with negative jejunal histology.  N Engl J Med. 1979;  300 907-908
• 8 Dobbins W O. HLA-Antigens in Whipple's disease.  Arthritis Rheum. 1987;  30 102-105
• 9 Swash M, Schwartz M S, Vandenburg M J. et al . Myopathie in Whipple's disease.  Gut. 1977;  18 800-804
• 10 Brown A P, Lane J C, Murayama S. et al . Whipple's disease presenting with isolated neurological symptoms.  J Neurosurg. 1990;  73 623-627
• 11 Gerard A, Sarrot-Reynauld F, Rousset H. Neurologic presentation of Whipple disease: report of 12 cases and review of the literature.  Medicine (Baltimore). 2002;  81 443-457
• 12 Feuerle G E, Dörken B, Schöpf E. et al . HLA-B27 and defects in the T-cell system in Whipple's disease.  Eur J Clin Invest. 1979;  9 385-389
• 13 Wroe S J, Harding B, Youl B D. et al . Whipple's disease confined to the CNS presenting with multiple intracerebral mass lesions.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;  54 989-992
• 14 Herbay A von, Ditton H J, Schuhmacher F. et al . Whipple's disease: staging and monitoring by cytology and PCR analysis of cerebrospinal fluid.  Gastroenterology. 1997;  113 434-441
• 15 Daiss W, Wiethölter H, Schumm F. Cerebraler Morbus Whipple.  Nervenarzt. 1986;  57 476-479
• 16 Cohen L, Berthet K, Dauga C. et al . Polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid to diagnose Whipple's disease.  Lancet. 1996;  347 329
• 17 Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple's disease.  Expert Rev Mol Diagn. 2001;  1 299-309
• 18 Sieracki J C. Whipple's disease: Observation on systemic involvement.  Arch Pathol. 1958;  66 464-467
• 19 Hassler D, Maiwald M, Herbay A von. Bacterium with camouflage: the genome of the pathogen of Whipple disease is not decoded.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 655-656
• 20 Maiwald M, Schuhmacher F, Ditton H J. et al . Environmental occurrence of the Whipple's disease bacterium (Tropheryma whippelii).  Appl Environ Microbiol. 1998;  64 760-762
• 21 Keinath R D, Merrell D E, Vlietstra R, Dobbins W O. Antibiotic treatment and relapse in Whipple's disease. Long-term follow-up of 88 patients.  Gastroenterol. 1985;  88 1867-1873
• 22 Ryser R J, Locksley R M, Eng S C. et al . Reversal of dementia associated with Whipple's disease by trimethoprim-sulfamethoxazole, drugs that penetrate the blood-brain barrier.  Gastroenterol. 1984;  86 745-752
• 23 Diener H C. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart; Thieme-Verlag 2003