Kernaussagen
Mehrzeilen-Detektor-Computertomographie (MDCT)
Aktuelle Mehrzeilencomputertomographen verfügen über bis zu 64 Detektorzeilen. Die
zeitliche Auflösung beträgt je nach Rekonstruktionsalgorithmus bis zu 165 mm bzw.
83 ms. Die örtliche Auflösung bewegt sich bei ca. 0,4 × 0,4 mm. Einsatzgebiete der
MDCT sind:
Detektion von Koronarstenosen: MDCT erscheinen vor allem zum Ausschluss einer stenosierenden
KHK geeignet. Koronare Kalzifizierungen und hohe Ruheherzfrequenzen können die diagnostische
Genauigkeit stark beeinträchtigen. Bei Herzfrequenzen > 65 Schläge/min sollten daher
Betablocker gegeben werden.
Beurteilung koronarer Bypassgefäße: Die MDCT erlaubt die Darstellung koronarer Bypassgefäße
zur Beurteilung der Offenheit mit hoher Sensitivität und Spezifität, wohingegen die
Beurteilung der Nativgefäße bei fortgeschrittener KHK oft nur eingeschränkt möglich
ist.
Koronaranomalien: Als Schichtbildverfahren ist die MDCT zur Darstellung des anatomischen
Verlaufs koronarer Anomalien der konventionellen Koronarangiographie überlegen. Der
Ursprung und der Verlauf einer anomalen Koronararterie können mit hoher Sicherheit
bestimmt werden.
Calcium-Scoring und Plaquemorphologie: Die MDCT ermöglicht im Gegensatz zur konventionellen
Koronarangiographie auch Aussagen über die Gefäßwandbeschaffenheit, den Grad der koronaren
Kalzifizierung und die Plaquemorphologie. Eine hohe Kalklast korreliert mit einer
erhöhten Gesamtsterblichkeit. Sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien
konnte gezeigt werden, dass die Dichte einer koronaren Läsion mit der Plaquebeschaffenheit
korrespondiert. Fehlen koronare Kalzifizierungen, ist dies nicht mit dem Ausschluss
einer KHK gleichbedeutend.
MDCT in der Notfalldiagnostik: Unverändert spielt die MDCT der Thoraxorgane durch
ihre gute Verfügbarkeit und durch die relativ kurze Untersuchungsdauer eine zentrale
Rolle in der Notfalldiagnostik. Nahezu sämtliche Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes
wie die akute Lungenarterienembolie, Pneumothorax, Aortendissektion, Pneumonie, Pleuritis
oder thorakale Raumforderungen lassen sich sicher nachweisen oder ausschließen.
Limitationen der MDCT sind:
Strahlenexposition: Eine der Hauptlimitationen der MDCT besteht in einer relevanten
Strahlenexposition. Für eine komplette Untersuchung - also ein Calcium-Scoring und
eine kontrastmittelangehobene Koronarangiographie - muss mit einer Strahlendosis von
mindestens 6 mSv gerechnet werden. Darüber können Nebenwirkungen der iodhaltigen Kontrastmittel
(insgesamt ca. 80 - 100 ml) auftreten (Nierenfunktionsverschlechterung, Induktion
einer Hyperthyreose, allergische Reaktionen, Paravasate).
Die Beurteilung koronarer Stents scheint trotz einzelner Publikationen zum momentanen
Zeitpunkt noch nicht sicher möglich zu sein. Möglicherweise wird dies aber mit der
64-Zeilen-Technologie und angepassten Untersuchungsprotokollen in naher Zukunft gelingen.
Kardiale Magnetresonanztomographie (CMRT)
Die CMRT gilt mittlerweile als etabliertes Verfahren in der kardiologischen Diagnostik.
Als Vorteile sind neben der guten Weichteildarstellung die nahezu patientenunabhängige
Bildqualität, die fehlende Strahlenbelastung und die sehr gut verträglichen MRT-Kontrastmittel
zu nennen. Die Vielfalt der Untersuchungsoptionen mit Funktionsaufnahmen, Flussmessungen,
anatomischer Darstellung in unterschiedlichen Wichtungen und Kontrastmitteluntersuchungen
mit Angiographie, Perfusionsanalyse und kontrastmittelverstärkten Spätaufnahmen erlaubt
eine patientenindividuelle Abarbeitung der Fragestellung.
Herzanatomie und Funktion: Die kardiale MRT stellt den Goldstandard bezüglich der
Darstellung der ventrikulären Anatomie sowie der Bestimmung von Volumina und Funktionsparametern
dar. Dies gilt in besonderem Maße für den rechten Ventrikel, der sich häufig echokardiographisch
schlecht beurteilen lässt.
Klappendiagnostik und Shuntquantifizierung: Die kardiale MRT ist unter Verwendung
von Funktionsaufnahmen und Flussmessungen der Goldstandard bezüglich der Quantifizierung
von Klappeninsuffizienz und Shuntvitien. Die Quantifizierung von Klappenstenosen,
gerade der Aortenklappe, scheint ebenfalls reproduzierbare Ergebnisse zu liefern.
Die endgültige Wertigkeit einer Stenosequantifizierung mittels MRT muss jedoch noch
an größeren Patientenkollektiven untersucht werden.
Einsatz bei KHK: Die CMRT unter Verwendung kontrastmittelverstärkter Spätaufnahmen
stellt aufgrund der guten Ortsauflösung den Goldstandard in der myokardialen Vitalitätsdiagnostik
dar. Die bisherigen Daten der kardialen MRT zur Prädiktion relevanter Koronarstenosen
zeigen, dass alle bisherigen nichtinvasiven Methoden, einschließlich der Stressechokardiographie
oder der Stressmyokardszintigraphie, der MRT unterlegen sind. Der medikamentöse Stress
kann entweder durch Gabe von Dobutamin oder von vasodilatierenden Substanzen wie Adenosin
ausgelöst werden. Die Diagnostik und Charakterisierung von Koronaranomalien stellt
aktuell die einzige Indikation zur Koronardarstellung mittels kardialer MRT dar. Eine
Detektion und Quantifizierung von Stenosen ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht verlässlich
möglich.
Kardiomyopathien: Der Einsatz der kardialen MRT bei Kardiomyopathien umfasst die Beschreibung
der Morphologie und Funktion sowie den Einsatz von Kontrastmittel. Neben ätiologischen
und differenzialdiagnostischen Überlegungen sind auch mögliche prognostische Aussagen
von Interesse.
Gefäßdarstellung: Die Darstellung von erworbenen Erkrankungen und Fehlbildungen der
großen Gefäße ist mit der MRT hervorragend möglich. Vorteile sind die Darstellungsmöglichkeit
von Gefäßwänden und Umgebungsgewebe, die funktionelle Analysemöglichkeit und vor allem
die fehlende Strahlenbelastung gerade bei klinisch stabilen Patienten und bei Verlaufs-
oder Therapiekontrollen. Gegen den Einsatz bei akuten Erkrankungen spricht die relativ
lange Untersuchungsdauer. Eine faszinierende neue Anwendung aus wissenschaftlicher
Sicht ist die Darstellung der (Koronar-)Gefäßwände und die Charakterisierung von Plaquebestandteilen,
deren klinischer Nutzen jedoch noch evaluiert werden muss.
Kardiale Raumforderungen: Die Diagnostik kardialer und perikardialer Raumforderungen
ist nicht zuletzt aufgrund des guten Weichteilkontrasts eine Klasse-1-Indikation für
die Durchführung kardialer MRT Untersuchungen. Ziel ist die exakte Beschreibung der
Tumorlokalisation und Tumormorphologie, um benigne von malignen Raumforderungen zu
unterscheiden. Eine eindeutige spezifische Gewebecharakterisierung ist aufgrund der
möglichen strukturellen Vielfalt und Inhomogenität kardialer Tumoren (noch) nicht
möglich.
Limitation der Methode sind:
die lange Untersuchungszeit, wobei davon vor allem Patienten in schlechtem klinischem
Zustand betroffen sind (z. B. in Akutsituationen),
Kontraindikationen der MRT, die primär Patienten mit Herzschrittmachern und/oder Defibrillatoren
betreffen. Es gibt zwar in letzter Zeit Hinweise, dass MRT-Untersuchungen auch bei
diesen Patienten unter bestimmten Voraussetzungen durchgeführt werden können. Diese
Untersuchungen bleiben aber aufgrund der Vielfalt der verwendeten Implantate erfahrenen
Zentren vorbehalten.
