Diagnostischer Stellenwert der Mehrzeilen-CT und der MRT in der kardialen Diagnostik

Kernaussagen

Mehrzeilen-Detektor-Computertomographie (MDCT)

Aktuelle Mehrzeilencomputertomographen verfügen über bis zu 64 Detektorzeilen. Die zeitliche Auflösung beträgt je nach Rekonstruktionsalgorithmus bis zu 165 mm bzw. 83 ms. Die örtliche Auflösung bewegt sich bei ca. 0,4 × 0,4 mm. Einsatzgebiete der MDCT sind:

Detektion von Koronarstenosen: MDCT erscheinen vor allem zum Ausschluss einer stenosierenden KHK geeignet. Koronare Kalzifizierungen und hohe Ruheherzfrequenzen können die diagnostische Genauigkeit stark beeinträchtigen. Bei Herzfrequenzen > 65 Schläge/min sollten daher Betablocker gegeben werden.

Beurteilung koronarer Bypassgefäße: Die MDCT erlaubt die Darstellung koronarer Bypassgefäße zur Beurteilung der Offenheit mit hoher Sensitivität und Spezifität, wohingegen die Beurteilung der Nativgefäße bei fortgeschrittener KHK oft nur eingeschränkt möglich ist.

Koronaranomalien: Als Schichtbildverfahren ist die MDCT zur Darstellung des anatomischen Verlaufs koronarer Anomalien der konventionellen Koronarangiographie überlegen. Der Ursprung und der Verlauf einer anomalen Koronararterie können mit hoher Sicherheit bestimmt werden.

Calcium-Scoring und Plaquemorphologie: Die MDCT ermöglicht im Gegensatz zur konventionellen Koronarangiographie auch Aussagen über die Gefäßwandbeschaffenheit, den Grad der koronaren Kalzifizierung und die Plaquemorphologie. Eine hohe Kalklast korreliert mit einer erhöhten Gesamtsterblichkeit. Sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass die Dichte einer koronaren Läsion mit der Plaquebeschaffenheit korrespondiert. Fehlen koronare Kalzifizierungen, ist dies nicht mit dem Ausschluss einer KHK gleichbedeutend.

MDCT in der Notfalldiagnostik: Unverändert spielt die MDCT der Thoraxorgane durch ihre gute Verfügbarkeit und durch die relativ kurze Untersuchungsdauer eine zentrale Rolle in der Notfalldiagnostik. Nahezu sämtliche Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes wie die akute Lungenarterienembolie, Pneumothorax, Aortendissektion, Pneumonie, Pleuritis oder thorakale Raumforderungen lassen sich sicher nachweisen oder ausschließen.

Limitationen der MDCT sind:

Strahlenexposition: Eine der Hauptlimitationen der MDCT besteht in einer relevanten Strahlenexposition. Für eine komplette Untersuchung - also ein Calcium-Scoring und eine kontrastmittelangehobene Koronarangiographie - muss mit einer Strahlendosis von mindestens 6 mSv gerechnet werden. Darüber können Nebenwirkungen der iodhaltigen Kontrastmittel (insgesamt ca. 80 - 100 ml) auftreten (Nierenfunktionsverschlechterung, Induktion einer Hyperthyreose, allergische Reaktionen, Paravasate).

Die Beurteilung koronarer Stents scheint trotz einzelner Publikationen zum momentanen Zeitpunkt noch nicht sicher möglich zu sein. Möglicherweise wird dies aber mit der 64-Zeilen-Technologie und angepassten Untersuchungsprotokollen in naher Zukunft gelingen.

Kardiale Magnetresonanztomographie (CMRT)

Die CMRT gilt mittlerweile als etabliertes Verfahren in der kardiologischen Diagnostik. Als Vorteile sind neben der guten Weichteildarstellung die nahezu patientenunabhängige Bildqualität, die fehlende Strahlenbelastung und die sehr gut verträglichen MRT-Kontrastmittel zu nennen. Die Vielfalt der Untersuchungsoptionen mit Funktionsaufnahmen, Flussmessungen, anatomischer Darstellung in unterschiedlichen Wichtungen und Kontrastmitteluntersuchungen mit Angiographie, Perfusionsanalyse und kontrastmittelverstärkten Spätaufnahmen erlaubt eine patientenindividuelle Abarbeitung der Fragestellung.

Herzanatomie und Funktion: Die kardiale MRT stellt den Goldstandard bezüglich der Darstellung der ventrikulären Anatomie sowie der Bestimmung von Volumina und Funktionsparametern dar. Dies gilt in besonderem Maße für den rechten Ventrikel, der sich häufig echokardiographisch schlecht beurteilen lässt.

Klappendiagnostik und Shuntquantifizierung: Die kardiale MRT ist unter Verwendung von Funktionsaufnahmen und Flussmessungen der Goldstandard bezüglich der Quantifizierung von Klappeninsuffizienz und Shuntvitien. Die Quantifizierung von Klappenstenosen, gerade der Aortenklappe, scheint ebenfalls reproduzierbare Ergebnisse zu liefern. Die endgültige Wertigkeit einer Stenosequantifizierung mittels MRT muss jedoch noch an größeren Patientenkollektiven untersucht werden.

Einsatz bei KHK: Die CMRT unter Verwendung kontrastmittelverstärkter Spätaufnahmen stellt aufgrund der guten Ortsauflösung den Goldstandard in der myokardialen Vitalitätsdiagnostik dar. Die bisherigen Daten der kardialen MRT zur Prädiktion relevanter Koronarstenosen zeigen, dass alle bisherigen nichtinvasiven Methoden, einschließlich der Stressechokardiographie oder der Stressmyokardszintigraphie, der MRT unterlegen sind. Der medikamentöse Stress kann entweder durch Gabe von Dobutamin oder von vasodilatierenden Substanzen wie Adenosin ausgelöst werden. Die Diagnostik und Charakterisierung von Koronaranomalien stellt aktuell die einzige Indikation zur Koronardarstellung mittels kardialer MRT dar. Eine Detektion und Quantifizierung von Stenosen ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht verlässlich möglich.

Kardiomyopathien: Der Einsatz der kardialen MRT bei Kardiomyopathien umfasst die Beschreibung der Morphologie und Funktion sowie den Einsatz von Kontrastmittel. Neben ätiologischen und differenzialdiagnostischen Überlegungen sind auch mögliche prognostische Aussagen von Interesse.

Gefäßdarstellung: Die Darstellung von erworbenen Erkrankungen und Fehlbildungen der großen Gefäße ist mit der MRT hervorragend möglich. Vorteile sind die Darstellungsmöglichkeit von Gefäßwänden und Umgebungsgewebe, die funktionelle Analysemöglichkeit und vor allem die fehlende Strahlenbelastung gerade bei klinisch stabilen Patienten und bei Verlaufs- oder Therapiekontrollen. Gegen den Einsatz bei akuten Erkrankungen spricht die relativ lange Untersuchungsdauer. Eine faszinierende neue Anwendung aus wissenschaftlicher Sicht ist die Darstellung der (Koronar-)Gefäßwände und die Charakterisierung von Plaquebestandteilen, deren klinischer Nutzen jedoch noch evaluiert werden muss.

Kardiale Raumforderungen: Die Diagnostik kardialer und perikardialer Raumforderungen ist nicht zuletzt aufgrund des guten Weichteilkontrasts eine Klasse-1-Indikation für die Durchführung kardialer MRT Untersuchungen. Ziel ist die exakte Beschreibung der Tumorlokalisation und Tumormorphologie, um benigne von malignen Raumforderungen zu unterscheiden. Eine eindeutige spezifische Gewebecharakterisierung ist aufgrund der möglichen strukturellen Vielfalt und Inhomogenität kardialer Tumoren (noch) nicht möglich.

Limitation der Methode sind:

die lange Untersuchungszeit, wobei davon vor allem Patienten in schlechtem klinischem Zustand betroffen sind (z. B. in Akutsituationen),

Kontraindikationen der MRT, die primär Patienten mit Herzschrittmachern und/oder Defibrillatoren betreffen. Es gibt zwar in letzter Zeit Hinweise, dass MRT-Untersuchungen auch bei diesen Patienten unter bestimmten Voraussetzungen durchgeführt werden können. Diese Untersuchungen bleiben aber aufgrund der Vielfalt der verwendeten Implantate erfahrenen Zentren vorbehalten.

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