Anwendung von rekombinantem Gewebe-Plasminogenaktivator (rtPA) zur systemischen Thrombolyse des Schlaganfalles in der Schwangerschaft

Das Risiko einer zerebralen Ischämie ist im 3. Trimenon einer Schwangerschaft und vor allem im Wochenbett erhöht. Die klassischen Risikofaktoren einer zerebralen Ischämie scheinen dabei nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Die etablierte Therapie mit intraarterieller lokaler oder intravenöser systemischer Lyse mit rtPA innerhalb der ersten 3 Stunden ist in den großen Lysestudien (NINDS, ECAS, Atlantis) bei Schwangeren nicht untersucht worden.

Wir berichten über eine 32 jährige Zweit-Gravida, die in der 23. Schwangerschaftswoche mit einer hochgradigen Hemiparese rechts mit 60mg rtPA systemisch intravenös behandelt wurde. MR-tomographisch hatten sich in der Diffusionswichtung eine Hyperintensität in den Stammganglien rechts und in der MRA ein Verschluss des M1-Segmentes der MCA gezeigt. Unmittelbar nach Ende der Lyse kam es zur deutlichen Besserung der Lähmung, dopplersonographisch konnte wieder ein Flusssignal in der MCA nachgewiesen werden. Im Verlauf war die Symptomatik jedoch wieder progredient. Laborchemisch fand sich eine Erhöhung der Cardiolipin-Antikörper, die möglicherweise die Aktivierung der Gerinnungskaskade durch einen Nikotinabusus zeigen und eine Ursache für den Hirninfarkt darstellen. Die weitere Schwangerschaft verlief unauffällig, die Entbindung erfolgte in der 32. Schwangerschaftswoche nach vorzeitigen Wehen durch Sectio cesarea. Die Entwicklung des Kindes ist bislang regelrecht.

Wir stellen den achten Fall einer Anwendung von rtPA in der Schwangerschaft zur Thrombolyse eines Schlaganfalles vor, auch die Anwendung bei anderen Indikationen (Herzklappenthrombose, Myokardinfarkt, Lungenembolie) ist nur kasuistisch berichtet. Aus diesen Einzelfällen und dem vorliegenden Fall ergibt sich kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Schwangere durch eine Thrombolysetherapie mit rt-PA. Bleibende Schäden bei den Feten sind (bisher) nicht beobachtet worden. Aufgrund des hohen Molekulargewichtes (720000 kD) ist rtPA nicht plazentagängig. Ein genereller Verzicht auf eine thrombolytische Behandlung von Schwangeren bei potentiell lebensbedrohlichen oder zu bleibender schwerer Behinderung führenden Erkrankungen ist aufgrund der Literaturlage nicht gerechtfertigt.