Karotis-TEA bei niedriggradiger Stenose und rezidivierenden emboligenen Infarkten

Hintergrund: Die Bedeutung von Carotis-Stenosen unter 70% als Emboliequelle beim ischämischen Schlaganfall wird kontrovers diskutiert. Bei geringgradigen Stenosen erfolgt die Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern, selten kommt es trotzdem zu rezidivierenden Embolien. Wir beschreiben einen Patienten mit rezidivierenden emboligenen Infarkten bei geringer Carotistenose ohne Hinweis auf eine weitere Emboliequelle.

Fall: Der 65-jährige Patient erwachte am 18.05. mit einer leichten brachiofazialen Parese rechts. Ein auswärtiges CCT ergab einen kleinen Infarkt im Gebiet der A. cerebri media links. An Risikofaktoren bestanden ein arterieller Hypertonus, eine Hypercholesterinämie, ein Nikotinabusus und eine Adipositas. Unter ASS 100mg kam es nach anfänglicher Rückbildung der Symptomatik am 26.05. zu einer Paresezunahme, die innerhalb von Stunden wieder rückläufig war. Am 28.05. nahm die Parese deutlich zu, weswegen die Verlegung in unsere Klinik erfolgte. Neurologisch zeigten sich eine brachiofazial betonte Hemiparese und eine leichte motorische Aphasie. Im MRT fanden sich zahlreiche, unterschiedlich alte Läsionen mit Diffusionsstörung im Mediagebiet links, die Duplexsonographie fand eine homolaterale, 30–40% Carotis interna-Stenose aufgrund einer inhomogenen Plaque. Eine 45-minütige Emboliedetektion war negativ. Trotz Erweiterung der Sekundärprophylaxe um Clopidogrel und niedermolekulares Heparin s.c. fluktuierte die Symptomatik weiter, so dass eine Carotis-TEA durchgeführt wurde. Die makroskopisch zerklüftete und ulzerierte Plaque wies histologisch Atherombeete mit Lipideinlagerungen, Cholesterinkristalle, Fibrin, Schaumzellen und Einblutungen auf. Nach der OP war der Patient rezidivfrei. Unter Clopidogrel bildeten sich die neurologischen Defizite bis auf eine linksseitige Reflexbetonung zurück. Die duplexsonografische Kontrolle ergab einen regelrechten postoperativen Befund.

Fazit: Während für niedriggradige Stenosen keine allgemeine Empfehlung zur Operation gegeben werden kann, gibt es einzelne Fälle, bei denen die Operation indiziert ist. Das Phänomen der vulnerablen Plaque wird seit längerer Zeit diskutiert, und zahlreiche Merkmale, die mit einer erhöhten Embolieneigung einhergehen, wurden beschrieben. Bei unserem Patienten bestimmte der klinische Verlauf das operative Vorgehen.