Therapiekonzept der autonomen Regulationsstörungen bei Tetanus: Stellenwert der tiefen Analgosedierung

Der Tetanus ist seit Einführung der aktiven Immunisierung in Industrieländern eine seltenes, jedoch schweres neurologisches Krankheitsbild mit einer altersabhängigen Letalität von 20–50%. Prognostisch ungünstig sind hierbei v.a. die regelhaft vorkommenden vegetativen Regulationsstörungen mit lebensbedrohlicher kardiovaskulärer Instabilität. Wegen der Seltenheit der Erkrankung in Industrienationen stützen sich moderne Behandlungskonzepte dieser Symptome lediglich auf Einzelfallberichte; Kliniker können Patienten mit generalisiertem Tetanus und autonomen Dysfunktionen somit nicht auf standardisierte Therapieempfehlungen basierend behandeln.

In diesem Fallbericht eines Patienten mit general. Tetanusinfektion und ausgeprägter, therapierefraktärer autonomer Dysfunktion schildern wir unsere Erfahrungen mit den publizierten therapeutischen Prinzipien und zeigen pragmatische Therapieansätze auf.

Fallbericht: Ein 67-jähriger Mann erlitt eine traumatische Amputation des linken Zeigefingerendgliedes. Nach 9 Tagen wurde der Patient aufgrund von Dysphagien und progredienter Nackensteife in unsere Klinik eingewiesen. Die Diagnose Tetanus konnte aufgrund des klassischen klinischen Bildes mit Trismus, Ophistotonus und Risus sardonicus gestellt werden. Wegen akuter respiratorischer Insuffizienz musste der Patient bereits am Folgetag beatmet werden. Nach 4 Tagen kam es, oft mehrfach stündlich, zu episodenhaften Hypertonien mit systolischen Blutdruckwerten >290mmHg sowie Tachykardien. Die in der Literatur beschriebenen Therapieversuche der vegetativen Entgleisungen mit Magnesium, Clonidin, Esmolol und Baclofen intrathekal waren nicht erfolgreich. Wir fanden schließlich ein effektives Therapiekonzept in der Kombination aus 1.) tiefer Analgosedierung (Sufentanil, Midazolam, Propofol und Thiopental), 2.) Bolusgaben von Propofol zum Kupieren weiterer vegetativer Entgleisungen und 3.) einer prophylaktischen Gabe von Propofol und Muskelrelaxantien vor taktilen Reizen.

Diskussion: Da auch schwerste Verläufe des Tetanus meist ohne Residuen bleiben, ist die Therapie der lebensbedrohlichen vegetativen Dysfunktionen entscheidend. Während die in der Literatur beschriebenen Therapieansätze bis auf weiteres nicht evidenz-basiert scheinen, halten wir das beschriebene Konzept der tiefen Analgosedierung mit prophylaktischen Bolusgaben für das effektivste, das Komplikationsrisiko während der durchschnittlich 3–5 Wochen dauernden neurologisch-intensivmedizinischen Behandlung zu minimieren.

Abb. 1: Die horizontalen Balken zeigen Zeitpunkt und Dauer der medikamentösen Therapie, die vertikalen Balken zeigen die episodenhaften Blutdruckkrisen, wobei n die Anzahl der Episoden mit Blutdruckschwankungen von >40mm Hg/30min angibt.

Obwohl neben der Analgosedierung mit Midazolam und Sufentanil eine Kombinationstherapie weiterer, als wirksam publizierter Medikamente verabreicht wurde, nahmen die Episoden krisenhafter Blutdruckschwankungen noch zu (Tag 8–23). Jedoch bereits Stunden nach Eskalation der Analgosedierung kam es zu einer sprunghaften Abnahme kardiovaskulärer Regulationsstörungen (Tag 24–27); der Blutdruck blieb unter dieser Therapie bis zur Extubation stabil (Tag 49).

Stündliche Maximalwerte der Herzfrequenz [min^–1, blau] sowie des blutig gemessenen systolischen Blutdrucks [mm Hg, rot].

Graph 1.: Tag 12, unter Therapie mit: Midazolam (7–30mg/h), Sufentanil (70µg/h), Magnesiumsulfat (3g/h), Clonidin (150µg/h) und Baclofen intrathekal (40µg/h). Graph 2.: Tag 26, unter Therapie mit Midazolam (50mg/h), Sufentanil (150µg/h), Propofol (300mg/h), Thiopental (150mg/h).*=kurzzeitig Propofol erhöht (+100–140mg/h) vor Pflege/Diagnostik.