Neue operative Ansätze in der Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms: Neurostimulation und Transplantation

Zusammenfassung

Mit Ausnahme der Thalamotomie bei the-rapierefraktärem Tremor verloren operative Verfahren in der Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) mit Einführung der L-DOPA-Therapie Ende der 60er Jahre an Bedeutung. Die Gründe für dieses „Vernachlässigen” der neurochirurgischen Interventionsmöglichkeiten lagen zum einen an den teilweise variablen postoperativen Ergebnissen und den operationsbedingten Komplikationen und Langzeit-Nebenwirkungen, zum anderen jedoch an der Entdeckung der L-DOPA-Therapie, dem auch heute noch als Goldstandard der Parkinsontherapie anerkannten Medikament. Allerdings führten sowohl die zunehmenden Erfahrungen mit den Problemen der dopaminergen Langzeittherapie als auch die wissenschaftlichen Fortschritte der neuronalen Transplantation und die verbesserten Operationstechniken zu einer Rückbesinnung auf neurochirurgische, stereotaktische Eingriffe für Patienten, die medikamentös nicht befriedigend behandelt werden können. DieThermokoagulation bzw. die Neurostimulation (dauerhafte Implantation von Stimulationselektroden) in bestimmten Kerngebieten des Thalamus (z. B. Nucleus ventralis oralis posterior/intermedialis thalami) wird bei der Tre-morbehandlung von Parkinson-Patienten eingesetzt. Vorteil der Neurostimulation im Vergleich zur Thermokoagulation ist die postoperative Adaption an potentielle Nebenwirkungen des Eingriffs mittels der Stimulationsparameter. Darüber hinaus legen vorläufige klinische Ergebnisse nahe, dass Ausschaltungen des Globus pallidus internus (Läsion bzw. Neurostimulation) zu Besserungen der rigiden bradykinetischen Symptomatik bzw. von Levodopa-induzierten Dyskinesien führen. Rigor, Bradykinese und L-DOPA-assoziierte Wirkungsfluktuationen (ON-OFF) können möglicherweise auch durch Neurostimulation im Nucleus subthalamicus behandelt werden. Die neuronale Transplantation von embryonalen nigralen Vorläuferzellen, die sich in einem sehr frühen, klinisch-experimentellen Stadium befindet, zielt auf die Restauration des Striatalen Dopamindefizits. Tierexperimentell und klinisch konnte nachgewiesen werden, dass embryonale Mittelhirntransplantate die Implantation überleben und signifikante moderate bis gute Effekte auf Bradykinese und Wirkungsflukta-tionen aufweisen. Eine breitere klinische Applikation der neuronalen Transplantationstechnik wird wesentlich von der Entwicklung alternativer Geweberessourcen abhängen.

Summary

With the exception of thalamotomy for drug-refractory tremor, surgical therapy for Parkinsons disease has been almost abandoned as treatment for Parkinsonian symptoms between 1965 and 1985. Reasons for this development relate to inconsistent postoperative results, complications associated with stereotactic surgical techniques and, most importantly, the advent of levodopa, which is still considered to be the gold standard in pharmacotherapy for Parkinsons disease. However, both, the long-term experience with L-DOPA therapy on the one hand and the progress of advanced stereotactic techniques and fetal graft research on the other hand have led to reconsideration of surgical therapy in Parkinsons disease for patients, who can not be treated satisfactorily with medication. Both lesions (via thermocoagulation) and/or neurostimulation (via chronic intracerebral implantation of electrodes) in thalamic nuclei (nucleus ventralis oralis posterior/ intermedialis thalami; VOP/VIM) may alleviate rest tremor in PD patients. In principle neurostimulation has the significant advantage of reversibility with regard to side effects in comparison to lesion surgery. Furthermore ventro-posterior pallidotomy or chronic stimulation in these structures may ameliorate bradykinesia and levodopa-induced dyskinesias. Additionally, “switching-off” the subthalamic nucleus by neurostimulation has been reported to reduce rigidity, bradykinesia and levodopa-induced ON-OFF-fluctuations. On the other hand, neuronal transplantation of fetal nigral dopamine precursor cells aims at restoring the striatal dopamine deficit. Both animal and clinical experiments have shown that fetal grafts survive intrastriatal transplantation and may ensue moderate to satisfactory improvements, especially in regard to bradykinesia and ON-OFF-fluctuations. Further progress in the field of neuronal transplantation will largely depend on the development of alternative cell resources.