Chirurgie des Rektumkarzinoms - Qualitätssicherung

Zusammenfassung

Die erfolgreiche Behandlung eines lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms, das im Rahmen standardisierter Stagingprozeduren klinisch als cUICC-II / III-Karzinom klassifiziert wurde, hängt wesentlich von der interdisziplinären Kooperation zwischen Strahlentherapeuten, Chirurgen, Pathologen und Onkologen ab. Aus zahlreichen Untersuchungen der letzten 10 Jahre ist bekannt, dass der wesentliche limitierende Prognosefaktor für den einzelnen Rektumkarzinompatienten sein Chirurg und dessen Expertise auf dem Feld der kolorektalen Chirurgie ist. Zudem wird der weitere individuelle Krankheitsverlauf maßgeblich von der Qualität und diagnostischen Sicherheit der Resektatbefundung durch den Pathologen beeinflusst, insbesondere dann, wenn die weitere adjuvante Therapie auf der Basis der histopathologischen Gesamtbeurteilung Patienten-adjustiert erfolgt. Aber nicht nur der Chirurg und der Pathologe, sondern auch der Strahlentherapeut lässt sich als „prognostischer” Faktor in Bezug auf ein vorzeitiges Auftreten von Lokalrezidiven identifizieren. Aus aktuellen multivariaten Analysen der deutschen Rektumkarzinomstudie (CAO/ARO/AIO-94-Studie) geht hervor, dass neben der Therapiesequenz (präoperative versus postoperative Radiochemotherapie), dem Patienten-Geschlecht und der Behandlungsinstitution auch der Radiotherapeut selbst einen unabhängigen Einflussfaktor auf die Vermeidung eines frühzeitigen Lokalrezidivs darstellt. Die systemische Therapie, Domäne des Onkologen, hat ihre Hauptaufgabe in der Reduktion systemischer Tumorabsiedelungen. Es ist mittlerweile bekannt, dass unabhängig vom jeweiligen adjuvanten Therapieregime ein verzögerter Therapiebeginn oder gar ein Ausbleiben der Therapie mit der Folge einer inadäquaten Dosisapplikation (zu geringe kumulative Gesamtdosis) zu einem frühzeitigen systemischen Malignomprogress führen können. Darüber hinaus hat ein insuffizientes Management von Zytostatika-bedingten Nebenwirkungen negativen Einfluss auf die Patientencompliance, resultiert gerade in der postoperativen Situation häufig in Therapieabbrüchen und hat für den Patienten einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge. Zusammenfassend ermöglicht allein die enge Kooperation der genannten Disziplinen (Strahlentherapeuten, Chirurgen, Pathologen und Onkologen) dem einzelnen Rektumkarzinom-Patienten ein hohes Maß an onkologischer Therapiesicherheit mit der Aussicht auf Kuration. Der individuelle, genetisch determinierte Krankheitsverlauf kann allerdings (noch) nicht beeinflusst werden, und es bedarf neben der Optimierung qualitätssichernder und qualitätsverbessernder Maßnahmen auch der Implementierung translationaler Begleitforschung in gegenwärtigen Therapiestudien zur Effizienzsteigerung der multimodalen Gesamtbehandlung.

Abstract

The successful treatment of locally advanced rectal cancer, classified as UICC stage II/III carcinoma in standardised staging procedures, depends fundamentally on the interdisciplinary cooperation of radiotherapists, surgeons, pathologists and oncologists. A number of studies during the last decade have revealed that the most limiting factor for a good prognosis for a given patient is his surgeon, i. e. his expertise in the field of colorectal surgery. Moreover does the course of disease of a patient significantly depend on the quality and diagnostic reliability of the pathologist in his histological evaluation of the resected specimen. This is particularly the case when the individual adjuvant therapy is based on the histo-pathological interpretation of the diagnostic findings. Not only the surgeon and the pathologist, but also the radiologist can be identified as “prognostic factor”, when local relapses occur prematurely. Multivariate analyses from the German rectal cancer study (CAO/ARO/AIO-94-trial) have shown that in addition to the sequence of therapy (preoperative or postoperative radiochemotherapy), the sex, or the institution in which the patient is treated, the radiotherapist himself is an independent factor in the avoidance of early local recurrences. The systemic treatment, domain of the oncologist, has as its principal task the reduction of systemic metastases. It is known meanwhile that irrespective of the individual therapy regimen, a delay in the onset of therapy or even the absence of therapy with the result of an inadequate dose application (cumulative total dose too little) is associated with an early relapse or systemic progress of the malignoma. Above all does the insufficient management of cytostatic drug-induced adverse effects negatively influence the patient compliance especially post surgery. It leads to discontinuation of treatment and to a negative cause of disease. In summary, only a close cooperation of the above mentioned disciplines guarantees the rectal cancer patient a maximum of therapeutic certitude and the prospect of cure. The individual, genetically determined longterm course of disease (still) cannot be influenced. But in addition to an optimization of quality control and an improvement in the quality of treatment, the implementation of accompanying translational research in present therapy trials is needed to improve the efficiency of the entire multimodal treatment.

lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom (UICC-II / III-Stadium) - TME - Prognosefaktoren: Strahlentherapeut, Chirurg, Pathologe, Onkologe

locally advanced rectal cancer (UICC stage II / III) - TME - prognostic factors: radiologist, surgeon, pathologist, oncologist

Literatur

• 1 Rödel C, Martus P, Papadoupolos T, Füzesi L, Klimpfinger M, Fietkau R, Liersch T, Hohenberger W, Raab R, Sauer R, Wittekind C. Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.  J Clin Oncol. 2005;  23 8688-8696
• 2 Schmiegel W, Pox C, Adler G. et al . S 3-Leitlinienkonferenz „Kolorektales Karzinom” 2004.  Z Gastroenterol. 2004;  42 1129-1177
• 3 Kachnic L A. Should preoperative or postoperative therapy be administered in the management of rectal cancer?.  Semin Oncol. 2006;  33 (Suppl. 11) 64-69
• 4 Fietkau R, Rödel C, Hohenberger W. et al . Rectal cancer delivery of radiotherapy in adequate time and with adequate dose is influenced by treatment center, treatment schedule, and gender and is prognostic parameter for local control: results of study CAO/ARO/AIO-94.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;  67 1008-1019
• 5 Meyerhardt J A, Tepper J E, Niedzwiecki D. et al . Impact of hospital procedure volume on surgical operation and long-term outcomes in high-risk curatively resected rectal cancer. Findings from the Intergroup 0114 study.  J Clin Oncol. 2004;  22 166-174
• 6 Rödel C, Liersch T, Hermann R M. et al . Multicenter phase II trial of chemoradiotherapy with oxaliplatin for rectal cancer.  J Clin Oncol. 2007;  25 110-117
• 7 Willeke F, Horisberger K, Kraus-Tiefenbacher U. et al . A phase II study of capecitabine and irinoptecan in combination with concurrent pelvic radiotherapy (CapIri-RT) as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer.  Br J Cancer. 2007;  96 912-917
• 8 Liersch T, Zörner A, Hohenberger W, Becker H, Fietkau R, Sauer R, Rödel C, Tschmelitsch J, Raab R. Klinikspezifische Unterschiede bei der multimodalen Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms. Ergebnisse aus der CAO/ARO/AIO-94 Multizenterstudie. 123. Dt. Chirurgenkongress, Berlin, Beitrag CHIR-5710, Postersession Kolon, Rektum 3.5.2006
• 9 Liersch T, Langer C, Ghadimi B M, Rothe H, Hess C F, Becker H. Technik der mesorektalen Exzision beim Rektumkarzinom - immer noch ein aktuelles Thema? [Technique of mesorectal excision in rectal cancer - still a hot subject?].  Viszeralchirurgie. 2006;  41 313-323
• 10 Liersch T, Rothe H, Ghadimi B M, Langer C, Becker H. Chirurgische und pathologische Qualitätssicherung beim Rektumkarzionom - eine besondere Herausforderung mit Einfluss auf die Therapie? [Surgical and pathological quality assurance in rectal cancer - a particular challenge with impact on therapy?].  Viszeralchirurgie. 2006;  41 324-332
• 11 Sobin L H, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 2002
• 12 Bosset J F, Collette L, Calais G. et al . Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer.  N Engl J Med. 2006;  355 1114-1123
• 13 Bosset J F, Calauis G, Mineur L. et al . Enhanced tumorocidial effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for rectal cancer: preliminary results - EORTC 2291.  J Clin Oncol. 2005;  23 5620-5627