Beeinträchtigungen der Teilhabe nach erworbenen Hirnschädigungen: Zum Verhältnis von Funktionsstörungen, personbezogenen und umweltbezogenen Kontextfaktoren – eine Pilotstudie

Zusammenfassung

Das Sozialgesetzbuch IX hat „Teilhabe und selbstbestimmte Lebensführung” als oberstes Ziel der Rehabilitation benannt. Die Konzeption von Teilhabe und Behinderung stützt sich dabei auf das Modell der Weltgesundheitsorganisation, das der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) zugrunde liegt. Es besagt, dass in der Folge eines Gesundheitsproblems nicht nur Struktur- und Funktionsstörungen und die sich daraus ableitenden Aktivitätsbeeinträchtigungen die Teilhabe einschränken und somit zu Behinderung führen können, sondern auch negativ wirkende umweltbedingte und personbezogene Kontextfaktoren. Im Bereich der ambulanten wohnortnahen neurologischen Rehabilitation haben wir in einem Expertenrating bei 49 Patienten prospektiv die Kontextfaktoren eingeschätzt und deren Anteil an der Gesamtbehinderung ebenso wie den Anteil der objektiv erfassten Funktions- und Aktivitätsparameter bewertet. Im Mittel lag der Anteil der Funktions- und/oder Aktivitätsstörungen an der Gesamtbehinderung bei 58,4% (SD=17,2%), der Anteil der personbezogenen Kontextfaktoren bei 26,4% (SD=12,7%) und der Anteil der externen Kontextfaktoren bei 15,1% (SD=11,2%). Die Beeinträchtigungen durch Funktionsstörungen und Aktivitätsbeeinträchtigungen zeigten eine gute Übereinstimmung mit den Diagnosen entsprechend der zugrunde liegenden Hirnläsionen. Das Ausmaß der Behinderung durch die Kontextfaktoren erwies sich als unabhängig von den Aktivitätsbeeinträchtigungen durch Störungen der Körperfunktionen. Auch demografische Faktoren wie Alter, Geschlecht oder Chronizität zeigten keinen Zusammenhang mit den Kontextfaktoren. Da die Kontextfaktoren einen Anteil von insgesamt 41,6% (SD=17,2%) an der Gesamtbehinderung ausmachen, haben sie für den Rehabilitationsprozess eine wesentliche Bedeutung. Denn sie entscheiden wesentlich darüber, in welchem Umfang der Rehabilitand die in der Rehabilitation erworbenen Fähigkeiten in seinem Alltag auch tatsächlich einsetzt. Die Behandlungskonzepte müssen sowohl die Erfassung als auch die Behandlung solcher Kontextfaktoren mit aufnehmen. Hierfür ist es notwendig, weitere quantifizierende Erfassungsinstrumente für Kontextfaktoren zu entwickeln.

Abstract

The SGB IX, book 9 of the German social code (Sozialgesetzbuch, SGB), which is the legal basis of rehabilitation in Germany, states “participation and self-determined conduct of life” as the ultimate ambition of rehabilitation. This concept of participation and disability is based on the WHO model expressed in the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). In this model, participation after the onset of a health problem may not only be infringed by disturbances in body functions and structures and the resulting activity limitations but also by contextual factors such as environmental and personal factors. In an outpatient neurological rehabilitation centre we prospectively rated for 49 patients the influence of these contextual factors as well as of objectively assessed functional/activity limitations on the overall disability. On average, functional/activity limitations were rated as contributing 58.4% (SD=17.2%), personal factors 26.4% (SD=12.7%) and environmental factors 15.1% (SD=11.2%) to the overall disability. The functional/activity limitations closely matched the expected limitations based on the underlying brain lesions. The degree of disability based on contextual factors was not related to activity limitations based on disturbances of body functions and structures. Also, demographic variables such as age, sex or chronicity were not significantly linked to contextual factors. Since contextual factors together contributed 41.6% (SD=17.2%) to the overall disability they have major relevance for the rehabilitation process, because they essentially decide on the extent to which abilities acquired by the rehabilitant during rehabilitation actually be transfered to his everyday life. Therefore, rehabilitation programmes need to include assessment and treatment of contextual factors. It hence is necessary to develop instruments to quantify contextual factors.

Schlüsselwörter

Teilhabe - ambulante neurologische Rehabilitation - ICF - Kontextfaktoren

Key words

participation - holistic outpatient rehabilitation - ICF - environmental contextual factors - personal contextual factors

Literatur

• 1 Hüller E, Schuntermann MF. Behinderung/chronische Krankheit und Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). In: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Hrsg. Rehabilitation und Teilhabe. Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005: 12-22
• 2 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation . Die Zukunft der Rehabilitation und Teilhabe – Orientierungsrahmen für die Arbeit der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) ab 2004.  Rehabilitation. 2005;  44 50-57
• 3 Gerdes N, Baum R, Greulich W, Schüwer U, Jäckel WH. Eingangsbelastung der Patient(inn)en und Ergebnisqualität der Rehabilitation nach Schlaganfall.  Rehabilitation. 2003;  42 269-283
• 4 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, VDR, Hrsg .Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Abschlußberichte Band III, Arbeitsbereich „Rehabilitationskonzepte”, Teilband 3. Frankfurt/Main: VDR 1991
• 5 World Health Organization .ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health. Genf: WHO 2001
• 6 Deutsches Institut für Medizinische Information und Dokumentation .Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Köln: DIMDI 2004
• 7 Viol M, Grotkamp S, Treeck B van, Nüchtern E, Hagen T, Manegold B, Eckardt S, Penz M, Seger W. Personbezogene Kontextfaktoren, Teil I. Ein erster Versuch zur systematischen, kommentierten Auflistung von geordneten Anhaltspunkten für die sozialmedizinische Begutachtung im deutschen Sprachraum.  Gesundheitswesen. 2006;  68 747-759
• 8 Viol M, Grotkamp S, Seger W. Personbezogene Kontextfaktoren (Kurzversion), Teil II.  Gesundheitswesen. 2007;  69 34-37
• 9 Prigatano GP. Neuropsychologische Rehabilitation. Grundlagen und Praxis. Berlin, Heidelberg: Springer 2004
• 10 Saß H, Wittchen HU, Zaudig M. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV. Göttingen: Hogrefe 1996
• 11 Lord SE, Mac Pherson K, MacNaughton HK, Rochester L, Weatherall M. Community ambulation after stroke: how important and obtainable is it and what measures appear predictive?.  Arch Phys Med Rehabil. 2004;  85 234-239
• 12 Port IG van de, Kwakkel G, Wijk I van, Lindeman E. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study.  Stroke. 2006;  37 167-171
• 13 Hesse S, Staats M, Bestmann A, Lingnau M. Ambulante Krankengymnastik von Schlaganfallpatienten zu Hause. Vorläufige Ergebnisse über Umfang, Inhalt und Effektivität.  Nervenarzt. 2001;  72 950-954
• 14 Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A follow up one and four years post stroke.  Clin Rehabil. 2003;  17 731-734
• 15 Sterr A, Freivogel S, Schmalohr D. Neurobehavioral aspects of recovery: assessment of the learned non-use phenomenon in hemiparetic adolescents.  Arch Phys Med Rehabil. 2002;  83 1726-1731
• 16 Sohlberg MM, Raskin S. Principles of generalization applied to attention and memory interventions.  Journal of Head Trauma Rehabilitation. 1996;  11 65-78
• 17 Lincoln N, Majid M, Weyman N. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke (Cochrane Review).  The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000;  4 CD002842
• 18 Geyh S, Wendel C, Heel S, Fries W. Kognitive Funktionen und Selbsteinschätzung der Alltagskompetenz in der ambulanten neurologisch-neuropsychologischen Rehabilitation.  Zeitschrift für Neuropsychologie. 2002;  13 281
• 19 Wang PP, Badley EM, Gignac M. Exploring the role of contextual factors in disability models.  Disability and Rehabilitation. 2006;  28 135-140
• 20 Fries W, Lössl H, Wagenhäuser S. Hrsg. Teilhaben! Neue Konzepte der NeuroRehabilitation – für eine erfolgreiche Rückkehr in Alltag und Beruf. Stuttgart: Thieme 2007
• 21 Ortner K, Lojewski N. Alltagstherapie I: Hausbesuch. In: Fries W, Lössl H, Wagenhäuser S, Hrsg. Teilhaben! Neue Konzepte der NeuroRehabilitation – für eine erfolgreiche Rückkehr in Alltag und Beruf. Stuttgart: Thieme 2007: 115-122
• 22 Fries W, Dustmann D, Fischer S, Lojewski N, Ortner K, Petersen C, Pott C, Rehbein M, Scholler I. Projektarbeit: Therapeutische Strategien zur Umsetzung von ICF und SGB IX in der ambulanten wohnortnahen neurologischen Rehabilitation zur Verbesserung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.  Neurologie & Rehabilitation. 2005;  11 218-226
• 23 Gauggel S. Marburger Kompetenz Skala (MKS). 1998;  , (unveröffentl. Manuskript)
• 24 Fries W, Wendel C. Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben nach Hirnschädigung: Neue Beiträge zu Prognose und Therapie. In: Dettmers C, Weiller C, Hrsg. Update Neurologische Rehabilitation. Bad Honnef: Hippocampus 2005: 101-112
• 25 Bauer C, Fischer S, Seiler S, Fries W. Erkrankungsfolgen wahrnehmen und akzeptieren: Wege zur Krankheitsbewältigung. In: Fries W, Lössl H, Wagenhäuser S, Hrsg. Teilhaben! Neue Konzepte der NeuroRehabilitation – für eine erfolgreiche Rückkehr in Alltag und Beruf. Stuttgart: Thieme 2007: 29-44
• 26 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidenzbasierte Medizin. München: Zuckschwerdt 1999
• 27 Prigatano GP, Schacter D. Awareness of Deficit After Brain Injury. Clinical and Theoretical Issues. New York, Oxford: Oxford University Press 1991
• 28 Prigatano GP, Altman IM, O’Brien KP. Behavioral limitations that traumatic-brain-injured tend to underestimate.  The Clinical Neuropsychologist. 1990;  4 163-176
• 29 Fischer S, Gauggel S, Trexler L. Awareness of activity limitations, goal setting, and rehabilitation outcome in patients with brain injuries.  Brain Injury. 2004;  18 547-562
• 30 Noe E, Ferri J, Caballero MC, Villodre R, Sanchez A, Chirivella J. Self-awareness after acquired brain injury – predictors and rehabilitation.  J Neurol. 2005;  252 168-175
• 31 Fleming JM, String J, Ashton R. Cluster analysis of self-awareness levels in adults with traumatic brain injury and relatinship to outcome.  Journal of Head Trauma Rehabilitation. 1998;  13 39-51
• 32 Wallace CA, Bogner J. Awareness of deficits: emotional implications for persons with brain injury and their significant others.  Brain injury. 2000;  14 549-562
• 33 Lewis M. Shame. The exposed Self. New York: The Free Press 1992
• 34 Berthoz S, Armony JL, Blair RJ, Dolan RJ. An fMRI study of intentional and unintentional (embarrassing) violations of social norms.  Brain. 2002;  125 1673-1675
• 35 Takahashi H, Yahata N, Koeda M, Matsuda T, Asai K, Okubo Y. Brain activation associated with evaluative processes of guilt and embarrassment: an fMRI study.  Neuroimage. 2004;  23 967-974
• 36 Finger EC, Marsh AA, Kamel N, Mitchell DG, Blair JR. Caught in the act: the impact of audience on the neural response to morally and socially inappropriate behavior.  Neuroimage. 2006;  33 414-421
• 37 Herrmann M, Curio N, Petz T, Synowitz H, Wagner S, Bartels C, Wallesch C-W. Coping with illness after brain diseases – a comparison between patients with malignant brain tumors, stroke, Parkinson's disease and traumatic brain injury.  Disability and Rehabilitation. 2000;  22 539-546
• 38 Heim E, Augustiny K, Blaser A, Schaffner L. Berner Bewältigungsformen BEFO. Bern: Huber 1991
• 39 Lucius-Hoene G. Leben mit einem Hirntrauma. Autobiografische Erzählungen von Kriegsverletzten und ihren Ehefrauen. Band 42. Bern: Huber 1997
• 40 Lucius-Hoene G. Die Hirnschädigung als subjektive Erfahrung und Bewältigungsaufgabe. In: Fries W, Wendel C, Hrsg. Ambulante Komplex-Behandlung von hirnverletzten Patienten. München: Zuckschwerdt 2000
• 41 Vaillant GE. Adaptation to Life. Boston: Little & Brown 1977
• 42 Schmidt R, Löttgen J, Bösch J, Petrovici M. Psychotherapie in der Neurologie.  Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation. 2001;  56 280-287
• 43 Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D, Trois E, Coiro P, DeAngelis D, Rizzi F, Bragoni M. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results.  Cerebrovascular Diseases. 2001;  12 264-271
• 44 Schmidt R. Behandlung psychischer Komorbidität bei neurologischen Krankheiten. In: Oertel WH, Diener HC, Busch E, Hrsg. Neurologie 2005. Fortbildungsakademie der 78. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Sonderband. Stuttgart: Thieme 2005
• 45 Pössl J, Mai N. Rehabilitation im Alltag – Gespräche mit Angehörigen hirngeschädigter Menschen. Dortmund: Borgmann 1996
• 46 Fries W. Das soziale Netz I: Angehörige informieren und unterstützen. In: Fries W, Lössl H, Wagenhäuser S, Hrsg. Teilhaben! Neue Konzepte der NeuroRehabilitation – für eine erfolgreiche Rückkehr in Alltag und Beruf. Stuttgart: Thieme 2007: 135-143
• 47 Ezrachi O, Ben-Yishay Y, Kay T, Diller L, Rattok J. Predicting employment in traumatic brain injury following neuropsychological rehabilitation.  Journal of Head Trauma Rehabilitation. 1991;  6 71-84
• 48 Prigatano GP, Klonoff PS, O’Brian KP, Altman IM, Amin K, Chiapello D, Shepherd J, Cunningham M, Mora M. Productivity after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation.  J Head Trauma Rehabil. 1994;  9 91-102
• 49 Saeki S. Disability management after stroke: its medical aspects for workplace accommodation.  Disabil Rehabil. 2000;  22 578-582
• 50 Wendel C. Berufliche Reintegration nach Hirnschädigung. Dissertation. Bremen: Universität Bremen 2003 verfügbar unter: http://elib.suub.uni-bremen.de//publications/dissertations/E-Diss531_wendel.pdf
• 51 Frommelt P, Grötzbach H. Die ICF und das Modell einer kontextsensitiven Neurorehabilitation.  Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation. 2007;  78 210-216

Korrespondenzadresse