Besonderheiten bei der Notfallversorgung von geriatrischen Traumapatienten

Die Zahl notfallmedizinischer Versorgungen geriatrischer Patienten wird aufgrund des demografischen Wandels in ihrer Bedeutung im rettungsdienstlichen Alltag zunehmen. Dieser Artikel soll eine Übersicht über die besonderen Gegebenheiten bei traumatologischen Notfällen bei diesen Patienten geben.

Abkürzungen

ABCDE-Schema: Sicherung und Wiederherstellen der Vitalfunktionen; Akronym A: Airways – B: Breathing – C: Circulation – D: Disability – E: Exposure/Environment

AMLS: Advanced Medical Life Support

ATLS: Advanced Trauma Life Support

CCT: kraniale Computertomografie (Schädel-CT)

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

GCS: Glasgow Coma Scale

HF: Herzfrequenz

HWS: Halswirbelsäule

PHTLS: Prehospital Trauma Life Support

RR: Blutdruck

SHT: Schädel-Hirn-Trauma

VAG: vesikuläres Atemgeräusch

Einleitung

Die notfallmedizinische Versorgung geriatrischer Patienten stellt eine immer häufigere Aufgabe des rettungsdienstlichen Alltags dar und ihre Zahl wird aller Voraussicht nach weiter wachsen [1]. Darüber hinaus findet eine zunehmende Spezialisierung der Medizin im Sinne der Geriatrie statt, die sich mit den besonderen Herausforderungen der älteren Patienten beschäftigt. Dieser Artikel soll eine Übersicht über die besonderen Gegebenheiten bei der Versorgung von geriatrischen Notfallpatienten geben.

Epidemiologie

Im Jahr 2014 betrug die Zahl der über 65-Jährigen bereits 17,1 Millionen, entsprechend einem Anteil von 21 % an der bundesdeutschen Gesamtbevölkerung. 2034 wird ein Anteil von 30 % erwartet [1]. Während der Gesamtanteil an Sturzursachen bei schweren Traumata bei unter 55-Jährigen bei bis zu 23 % liegt, zeigt die Gruppe von über 75-Jährigen einen Anteil von 76 % [2].

10 – 15 % der Behandlungen von Patienten aller Altersgruppen in Notaufnahmen sind sturzbedingt. Alte Patienten zeigen nach solchen Verletzungen ein schlechteres klinisches Outcome als jüngere Personen. Stürze stellen die Hauptursache für traumabedingte Sterbefälle bei geriatrischen Patienten dar [3] [4] [5] [6] [7].

Definition des geriatrischen Patienten

Die europäischen geriatrisch-medizinischen Gesellschaften definieren geriatrische und somit alterstraumatologische Patienten wie in der Infobox zusammengefasst [8].

Besonderheiten des geriatrischen Patienten

Multimorbidität

Die Errungenschaften der modernen Medizin führten und führen zu einer kontinuierlichen Verlängerung der Lebenserwartung in den westlichen Ländern. Damit geht eine zunehmende Multimorbidität der Patienten einher. Die krankheitsbezogene Mortalität sinkt, jedoch liegen zusehends mehrere therapierte Diagnosen vor [10] (s. a. Infobox Hintergrundwissen).

Polypharmazie und Pharmakologie

Aufgrund der Komorbiditäten erfolgt häufig eine Pharmakotherapie. Nicht selten nehmen bei leitliniengerechter Therapie geriatrische Patienten 10 oder mehr gleichzeitig verabreichte Wirkstoffe ein [13].

Merke

Im Durchschnitt nehmen geriatrische Patienten > 6 Medikamente regelmäßig ein.

Schätzungen zufolge verdoppelt sich das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei Anwendung von 4 Medikamenten gegenüber der einzelnen Substanz, bei gleichzeitiger Anwendung von 7 Wirkstoffen wird eine 14-fache Erhöhung angenommen [14].

Altersbedingte Veränderungen der Physiologie verändern die Pharmakokinetik und -dynamik. Insbesondere die Reduktion der Nierenfunktion, aber auch eine Reduktion des Extravasalvolumens und eine häufig bestehende Hypoalbuminämie nehmen Einfluss auf die Pharmakokinetik. Insgesamt kommt es zu einer Erhöhung des Fettanteils bei Reduktion des Wasseranteils. Lipidlösliche Substanzen haben somit ein größeres Verteilungsvolumen, hydrophile Substanzen ein geringeres. Dies führt z. B. zu einer Verlängerung der Eliminationszeit von Diazepam.

Pharmakodynamisch finden sich sowohl erhöhte als auch verminderte Empfindlichkeiten sowie gestörte Regulationsmechanismen und eine Häufung paradoxer Arzneimittelwirkungen. [12]

Sturzneigung und -ursachen

Es wird unterschieden zwischen

• extrinsischen, in der Umwelt begründeten, Sturzursachen und

• intrinsischen, im Patienten begründeten Sturzursachen.

Zu den extrinsischen Sturzzrsachen zählen klassischerweise

• Stolperstürze in häuslicher Umgebung, z. B. aufgrund von

  • Stolperfallen,

  • glatten Bodenbelägen.

Intrinsische Sturzursachen können sein:

• plötzliche Erkrankungen wie Apoplex oder Myokardinfarkt, aber auch

• psychische Veränderungen wie

  • Angst,

  • Unruhe,

  • Demenz.

90 % der Stürze im Alter sind multifaktoriell bedingt, d. h. durch eine Kombination aus extrinsischen und intrinsischen Risikofaktoren. Risikofaktoren sind z. B.

• hohes Alter,

• weibliches Geschlecht,

• Pflege- und Hilfebedürftigkeit im Alltag,

• vorangegangener Sturz,

• Gangstörung,

• Gebrauch eines Hilfsmittels beim Gehen,

• Visusminderung,

• Morbus Parkinson,

• Einnahme von Psychopharmaka.

Lediglich 10 % der Stürze sind monokausal, z. B. im Rahmen einer akuten Krankheitsattacke oder mit alleinigem extrinsischem Faktor (z. B. Glatteis). Mit zunehmendem Patientenalter steigt der Anteil intrinsischer Sturzursachen an [15].

Patientenverfügung

Merke

Das mögliche Vorliegen einer Patientenverfügung und/oder einer Vorsorgevollmacht sollte in jedem Fall erfragt werden.

Die hier als Bevollmächtige in der Gesundheitsfürsorge benannten Personen können eine wesentliche Hilfe in der Entscheidungsfindung bieten. Entsprechende Dokumente sollten, wenn möglich, in die Klinik mitgenommen werden. Darüber hinaus stellen anwesende Angehörige eine wichtige Hilfe dar, wenn es darum geht, den vermutlichen Willen des Patienten zu erörtern, auch wenn keine schriftlich fixierte Patientenverfügung vorliegt.

Alterstraumatologische Zentren

Zur Verbesserung der Qualität der Versorgung geriatrischer Traumapatienten etablieren sich vermehrt zertifizierte alterstraumatologische Zentren. Diese garantieren eine enge Zusammenarbeit zwischen Geriatrie und Unfallchirurgie und sollten bei der Wahl der Zielklinik bedacht werden.

Grundlagen des praktischen Vorgehens am Unfallort

Zur Erstuntersuchung kann die Anwendung standardisierter prioritätenorientierter Untersuchungsmethoden, z. B. nach Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) für Traumapatienten oder nach AMLS bei internistischen Notfallbildern, hilfreich sein [16].

Primary Survey

Im Rahmen des Primary Survey erfolgt zunächst eine strukturierte Untersuchung des Patienten nach ABCDE-Schema ([Tab. 1]): Punkt für Punkt erfolgt die Untersuchung nach dem ABCDE-Schema, und bei vorliegenden Problemen wird zunächst die entsprechende Therapie durchgeführt, bevor das nächste Item abgearbeitet wird. Dadurch soll eine rasche, effiziente und zielorientierte Therapie akut lebensbedrohlicher Zustände erzielt werden.

Tab. 1 Primary Survey nach PHTLS und ATLS.

Kürzel	Maßnahme
A	Airway and C-Spine Protection	Atemweg sichern HWS-Stabilisierung
B	Breathing	Beatmung, Ventilation
C	Circulation	Kreislauf
D	Disability	neurologischer Status
E	Exposure/Environment	Entkleiden Wärmeerhalt Sturzgenese

Secondary Survey

Nach Ausschluss oder Behandlung einer vitalen Bedrohung des Patienten erfolgt ein Secondary Survey. Dabei wird der Unfallverletzte mittels gründlichen Bodychecks untersucht und eine ausführliche Anamnese erhoben.

Bei schweren Traumata mit akuter Lebensgefahr darf dieser ergänzende Untersuchungsschritt keine Verzögerungen bezüglich der Logistik des Transports und der Suche der Zielklinik verursachen.

Cave

Die tatsächliche Verletzungsschwere bei älteren Patienten wird leicht unterschätzt, und es erfolgt seltener als bei jüngeren Patienten eine direkte Zuweisung in ein angemessenes Traumazentrum [6].

Besonderheiten der präklinischen Diagnostik

Anamnese

Die Anamneseerhebung kann sich aufgrund bestehender Vorerkrankungen als stark erschwert darstellen. In jedem Fall sollte auf das Tragen von Seh- und Hörhilfen geachtet werden, um eine möglichst gute Verständigung zu ermöglichen.

Die subjektive Wahrnehmung der Beschwerden kann deutlich eingeschränkt sein, einerseits infolge ausgeschütteter Stresshormone, andererseits aufgrund vorbestehender demenzieller/neurologischer Erkrankungen oder Stoffwechselentgleisungen.

Wenn möglich, soll eine ergänzende Fremdanamnese durch Angehörige oder Pflegepersonal erfolgen. Vorhandene Pflegedokumentationen, eine Medikamentenliste und alte Arztbriefe sollten, wenn möglich, in die Klinik mitgenommen werden, um möglichst alle Nebendiagnosen auch im weiteren Therapieverlauf erfassen zu können.

Cave

Insbesondere Patienten mit demenziellen Erkrankungen stellen dabei eine Herausforderung dar. Trotz der möglicherweise eingeschränkten Aussagekraft dürfen angegebene Symptome oder Schmerzäußerungen nicht bagatellisiert werden.

Präklinische Untersuchung

Im Rahmen des Secondary Survey sind eine Inspektion und ein Bodycheck von Kopf bis Fuß unter optimierten Bedingungen (ausreichende Lichtverhältnisse, Möglichkeit der Entkleidung ohne Wärmeverlust) anzustreben. Die Entkleidung muss, wenn erforderlich, schonend und, soweit möglich, schmerzfrei erfolgen.

Merke

Insgesamt weisen geriatrische Patienten auch bei Traumata eher generelle Symptome auf.

Neben den üblichen Stabilitätstests sollte auf frische und alte Hämatome geachtet werden, da diese sowohl Anzeichen einer Sturzneigung sein können, aber auch auf eine bestehende Antikoagulation und somit ein erhöhtes Blutungsrisiko hinweisen können.

Stehende Hautfalten und eine trockene Zunge sprechen für einen schlechten Volumenstatus des Patienten und weisen auf eine möglicherweise eingeschränkte Kompensationsfähigkeit bei weiterem Volumenverlust hin.

Cave

Aufgrund der im Alter häufigen Osteoporose sind Frakturen und deren mögliche, insbesondere blutungsbedingte Komplikationen häufiger zu erwarten.

Merke

Eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter ist anzustreben.

Präklinische Maßnahmen

Die präklinische Therapie geriatrischer Patienten sollte mit einem besonderen Augenmerk auf die möglicherweise vorliegenden Einschränkungen der Patienten erfolgen.

Cave

Grundsätzlich bestehen geringere Kompensationsmöglichkeiten bei kritischen Erkrankungen, andererseits wird der Zustand der Patienten aus unserer Sicht leicht unterschätzt.

In jedem Fall sollten die üblichen Basismaßnahmen sorgfältig durchgeführt werden. Eine frühzeitige, dem Notfallbild gerechte Lagerung und ein Wärmeerhalt sind anzustreben, da im Vergleich zum jüngeren Patienten ein rascherer Temperaturverlust zu erwarten ist.

Eine Notarztalarmierung sollte nach dem ortsspezifisch vorliegenden Indikationskatalog erfolgen, ebenso sollten erweiterte Maßnahmen in Abhängigkeit vom Rettungsdienstbezirk vorgenommen werden.

Bei der Medikamentenapplikation sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass geriatrische Patienten vermehrt Nebenwirkungen oder auch paradoxe Reaktionen zeigen können. Eine entsprechende Vorbereitung bei den durch den ärztlichen Leiter Rettungsdienst freigegebenen Medikamenten ist unerlässlich.

Im Folgenden sind spezielle Verletzungsmuster beschrieben.

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Verletzungen im Bereich des Schädels und des Gesichtsschädels stellen häufige Sturzfolgen bei geriatrischen Patienten dar. Als klassische Verletzung sei die Riss-Quetsch-Wunde im Stirn-/Augenbrauenbereich genannt.

Eine mögliche Antikoagulation muss erfragt werden, da diese Medikation eine erhöhte Rate von intrakraniellen Blutungen bedingt.

Merke

Wenn eine Antikoagulation nicht zu erheben ist, muss von einer bestehenden Antikoagulation ausgegangen werden.

Im Allgemeinen zeigen Patienten mit einem Alter > 81 Jahre eine erheblich erhöhte Mortalität bei jedem erhobenen initialen GCS [4].

Die Sicherung der Vitalparameter steht zunächst im Vordergrund, bei vermeintlicher Kompromittierung der Schutzreflexe wird eine präklinische Narkose empfohlen.

Frakturen

Auf die Gesamtzahl der vorliegenden Frakturen bezogen führen proximale Femurfrakturen vor distalen Radiusfrakturen und proximalen Humerusfrakturen.

Aufgrund der im Alter häufig vorbestehenden Osteoporose treten in dieser Altersgruppe insgesamt häufiger Frakturen auf als bei jüngeren Personen [20]. Des Weiteren wird die Zahl periprothetischer Frakturen erwartungsgemäß weiter zunehmen. Eine Ruhigstellung kann sich daher unter Umständen als deutlich erschwert erweisen.

Die Höhe des Blutverlustes bei geschlossenen Frakturen zeigt [Tab. 2].

Tab. 2 Blutverlust bei geschlossenen Frakturen.

Frakturlokalisation (geschlossene Fraktur)	Blutverlust
Radius/Ulna	50 – 400 ml
Humerus	100 – 800 ml
Femur	300 – 2000 ml
Becken	500 – 5000 ml

Proximale Femurfraktur

Die beim alten Menschen nach Sturzereignissen häufigste Frakturentität stellt die proximale Femurfraktur dar.

Neben der üblicherweise bestehenden ausgeprägten Schmerzsymptomatik, in der klinischen Untersuchung anhand von Leisten- und Trochanterklopfschmerz reproduzierbar, steht als wegweisendes Zeichen die Verkürzung des Beines bei Außenrotationsfehlstellung im Vordergrund. Bei nur gering dislozierten pertrochantären Frakturen kann diese jedoch nur leicht ausgeprägt sein.

Eine achsgerechte Ruhigstellung sollte zum einen zur Schmerztherapie, zum anderen bei nicht auszuschließenden Begleitfrakturen, insbesondere des Beckens und der Wirbelsäule, in jedem Fall erfolgen. Zur Ruhigstellung bietet sich die Immobilisation mittels Vakuummatratze nach entsprechend schonender Umlagerung unter Anwendung einer Schaufeltrage ([Abb. 2], [3]) und ggf. nach vorher erfolgter Anlage einer Halsorthese (z. B. Stifneck) an. Steht diese nicht zur Verfügung, ist auch eine adäquate Lagerung auf dem Spineboard erlaubt.

Abb. 3 Fallbeispiel: Ruhigstellung mittels Vakuummatratze [Quelle: [8] Barzen S et al. Der Sturz im Alter – Geriatrische Traumatologie in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 2016; 11: 195 – 207. doi:10.1055/s-0042-107687].

Periprothetische Frakturen

Prothesenassoziierte Frakturen stellen eine Besonderheit dar. Dennoch wird eine zunehmende Häufigkeit dieser Verletzungen erwartet. Periprothetische Frakturen können eine Herausforderung im Rettungsdienst darstellen aufgrund

• der häufig erschwerten Ruhigstellung,

• der nicht unerheblichen Blutungsgefahr (bei z. B. Knochenfragmenten ante perforationem) und

• der unter Umständen ausgedehnten Weichteilschäden.

Zur Ruhigstellung eignet sich im Bereich der unteren Extremität meist die Vakuummatratze, im Bereich der oberen Extremität ein Dreiecktuch.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Barzen S, Koetter G, Wohlrath B et al. Der Sturz im Alter – Geriatrische Traumatologie in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 2016; 11: 195 – 207. doi:10.1055/s-0042-107687.1

Dr. med. Stefan Barzen

Bis zur Beendigung des Studiums als Rettungsassistent tätig. Oberarzt der Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main. Stellvertretender Ärztlicher Leiter RTH Christoph 2 und NEF 1. Notarzt auf dem NEF 1 und RTH Christoph 2 (BG Unfallklinik Frankfurt am Main).

Gertraude Koetter

Oberärztin der Klinik für Geriatrie des Agaplesion Markus Krankenhauses in Frankfurt am Main. Führende geriatrische Betreuung des alterstraumatologischen Zentrums der BG Unfallklinik Frankfurt am Main.

Dr. med. Bernd Wohlrath

Oberarzt der Abteilung für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main. Ärztlicher Leiter RTH Christoph 2 und NEF 1. Notarzt auf dem NEF 1 und RTH Christoph 2 (BG Unfallklinik Frankfurt am Main).

Dr. med. Uwe Schweigkofler

Stv. Ärztlicher Direktor der BG Unfallklinik Frankfurt am Main, Notarzt auf dem RTH Christoph 2, Leitender Notarzt der Stadt Frankfurt am Main.

Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Reinhard Hoffmann

Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main. Vizepräsident des BVOU

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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