CC BY-NC-ND 4.0 · Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(01): 53-62
DOI: 10.1055/a-0664-8619
GebFra Science
Review/Übersicht
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Konzeptpapier zur Technik der Kryokonservierung, Entnahme und der Transplantation von Ovarialgewebe zum Fertilitätserhalt

Article in several languages: English | deutsch
Matthias W. Beckmann
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany
,
Laura Lotz
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany
,
Bettina Toth
2  Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum Innsbruck, Innsbruck, Austria
,
Dunja Maria Baston-Büst
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Tanja Fehm
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Torsten Frambach
4  Frauenklinik, Krankenhaus St. Joseph Stift Bremen, Bremen, Germany
,
Ariane Germeyer
5  Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany
,
Maren Goeckenjan
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Germany
,
Felix Häberlin
7  Frauenklinik, Kantonspital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland
,
Melanie Henes
8  Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, Germany
,
Jens Hirchenhain
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Stephanie Hübner
8  Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, Germany
,
Matthias Korell
9  Frauenklinik, Johanna Etienne Klinikum Neuss, Neuss, Germany
,
Jan-Steffen Krüssel
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Andreas Müller
10  Frauenklinik, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Germany
,
Jochen Reinsberg
11  Frauenklinik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany (currently at Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Bonn)
,
Roxana Schwab
12  Frauenklinik, Universitätsklinikum Mainz, Mainz, Germany
,
Stephan Seitz
13  Frauenklinik, Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg, Regensburg, Germany
,
Marc Sütterlin
14  Frauenklinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Germany
,
Hans van der Ven
11  Frauenklinik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany (currently at Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Bonn)
,
Katrin van der Ven
11  Frauenklinik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany (currently at Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Bonn)
,
Katharina Winkler-Crepaz
2  Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum Innsbruck, Innsbruck, Austria
,
Pauline Wimberger
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Germany
,
Michael von Wolff
15  Frauenklinik, Universitätsspital Bern, Bern, Switzerland
,
Jana Liebenthron*
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Ralf Dittrich*
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany
› Author Affiliations
Further Information

Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Ralf Dittrich
University Hospital Erlangen
Department of Gynecology and Obstetrics
Universitätsstraße 21–23
91054 Erlangen
Germany   

Publication History

received 13 June 2018
revised 19 July 2018

accepted 25 July 2018

Publication Date:
09 October 2018 (online)

 

Zusammenfassung

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe mit anschließender Transplantation des Gewebes stellt eine etablierte Methode der Fertilitätsprotektion für Patientinnen dar, die sich einer gonadotoxischen Therapie unterziehen müssen. Das Verfahren kann zu jedem Zykluszeitpunkt erfolgen und führt somit meistens zu keiner Verzögerung der onkologischen Therapie. Mithilfe dieses Verfahrens konnten bis dato mehr als 130 Geburten weltweit verzeichnet werden. Die Geburtenrate beträgt derzeit ca. 30% und es ist von einer Steigerung durch eine weitere Optimierung der Kryokonservierungs- und Operationstechnik auszugehen. Das hier vorgelegte Konzeptpapier soll Handlungsempfehlungen für den Umgang mit der Kryokonservierung und Transplantation von Ovarialgewebe an deutschsprachigen reproduktionsmedizinischen Zentren geben.


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Einleitung

Aufgrund von Fortschritten in der medikamentösen, systemischen (Chemotherapie, zielgerichtete Therapie) und lokoregionalen Therapie (Operation, Strahlentherapie) hat sich die Überlebensrate bei malignen und nicht malignen Erkrankungen signifikant verbessert. Die Behandlungen führen jedoch häufig zu einer partiellen oder kompletten Schädigung der Gonadenfunktion mit einem möglichen Keimzellverlust. Daher ist es wichtig, Patientinnen vor einer gonadotoxischen Therapie hinsichtlich ihres Fertilitätserhalts zu beraten. Inzwischen existiert eine Vielzahl an fertilitätsprotektiven Techniken, die eine realistische Chance auf eine spätere Schwangerschaft bieten. Neben der Transposition der Gonaden vor einer Radiotherapie, dem medikamentösen Gonadenschutz durch GnRH-Analoga und die Kryokonservierung von fertilisierten und unfertilisierten Oozyten, stellt die Entnahme und Kryokonservierung von Ovarialgewebe eine vielversprechende Option für Mädchen und Frauen dar [1], [2], [3].

Die Kryokonservierung von ovariellem Gewebe mit anschließender Transplantation ist eine Methode des Fertilitätserhalts, die sehr kurzfristig vor einer zytotoxischen Therapie durchgeführt werden kann. Sie kann zu jedem Zykluszeitpunkt erfolgen und führt somit meistens zu keiner Verzögerung der onkologischen Therapie [4], [5]. Seit den ersten Geburten nach einer Ovarialgewebetransplantation 2004 weltweit [6] und 2011 in Deutschland [7] findet das Verfahren zunehmend Anwendung im klinischen Alltag. Im FertiPROTEKT-Netzwerk (Deutschland, Österreich und Schweiz) wurden bis Januar 2018 bei 126 Frauen 163 Transplantationen durchgeführt [8]. Die Zahlen aus Deutschland sind vergleichbar mit den Erfolgen im internationalen Ausland. Insgesamt wurden bis jetzt weltweit über 130 Geburten nach orthotoper Transplantation von kryokonserviertem Ovarialgewebe erzielt [8], [9], [10], [11], [12]. Die Geburtenrate beträgt derzeit ca. 30 – 35% und es ist von einer weiteren Steigerung durch eine Optimierung der Kryokonservierung und Operationstechnik auszugehen [13]. Die Transplantation von kryokonserviertem ovariellem Gewebe ist somit eine etablierte Möglichkeit der Fertilitätsprotektion für onkologische Patientinnen [14], [15], [16].

Das hier vorgelegte Konzeptpapier soll Handlungsempfehlungen für den Umgang mit der Entnahme, dem Transport, der Kryokonservierung und der Transplantation von Ovarialgewebe an deutschsprachigen reproduktionsmedizinischen Zentren und damit an Zentren des Netzwerks FertiPROTEKT geben. Hierdurch soll die Qualität der Kryokonservierung und Transplantation von Ovarialgewebe an den einzelnen Zentren sichergestellt werden, mit dem Ziel, einen optimalen und gleichbleibenden Standard zu bieten.

Es handelt sich hierbei nicht um Empfehlungen im Sinne einer Leitlinie, sondern um einen gemeinsamen Beschluss von führenden Experten auf dem Gebiet der Entnahme, Kryokonservierung und Transplantation von Ovarialgewebe. Daher entspricht die Nomenklatur nicht den Empfehlungsgraduierungen einer Leitlinie.


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Entnahme von Ovarialgewebe

Bei wem und bis zu welchem Alter sollte Ovarialgewebe entnommenen werden?

Die Chancen für eine spätere Schwangerschaft sind umso größer, je höher die Ovarialreserve, d. h. die Follikeldichte im kryokonservierten und transplantierten Ovarialgewebe ist [17], [18]. Die Edinburgh-Kriterien geben eine Altersgrenze von 35 Jahren an [19], andere internationale Veröffentlichungen sprechen von einem Höchstalter von 40 Jahren [20]. In einer Veröffentlichung von van der Ven et al. lagen die Schwangerschaftsraten nach Transplantation von Ovarialgewebe bei 33% bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Kryokonservierung unter 35 Jahren waren im Vergleich zu 18% bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Kryokonservierung über 35 Jahren waren. Bei Frauen über 40 Jahren konnte keine Schwangerschaft erzielt werden [8].

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe ist auch bei prä- und peripubertären Mädchen durchführbar [21]. Es gibt Fallberichte, dass durch eine Transplantation von präpubertärem Ovarialgewebe eine Induktion der Pubertät erzielt werden kann [22], [23]. Zudem liegt ein Fallbericht einer Geburt nach Transplantation von kryokonserviertem prämenarchalem Gewebe vor [24]. Dies zeigt, dass eine Transplantation nach präpubertärer Kryokonservierung von Ovarialgewebe zu Schwangerschaften führen kann. Allerdings muss in diesem Zusammenhang berücksichtigt werden, dass die Patientin zum Zeitpunkt der Gewebeentnahme bereits 13 Jahre alt war mit beginnender Thelarche [24]. Des Weiteren gibt es einen Pressebericht über eine Geburt nach Transplantation von Ovarialgewebe, welches vor der Menarche im Alter von 9 Jahren kryokonserviert wurde [25]. Die Indikation zur Kryokonservierung von Ovarialgewebe bei prä- und peripubertären Mädchen ist derzeit noch unklar und erfordert eine individuelle Abwägung sowohl der Art der Therapie als auch der gonadotoxischen Dosis [1].

Gemeinsamer Beschluss

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe soll vor Beginn einer gonadotoxischen Therapie nur bei Mädchen und bei Frauen bis zu einem Alter von 40 Jahren erfolgen. Im Einzelfall sollte auch bei präpubertären Mädchen unter Berücksichtigung der gonadotoxischen Therapie und der Risiken des operativen Eingriffes eine Ovarkryokonservierung in Erwägung gezogen werden.


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Bei welcher Chemotherapie bzw. ab welchem Risiko für eine prämature Ovarialinsuffizienz (POI) sollte Ovarialgewebe entnommen werden?

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe empfiehlt sich bei Frauen, bei denen durch eine onkologische, hämatologische oder andere Grunderkrankung eine direkte oder indirekte Gefährdung des Funktionserhalts der Ovarien besteht [4]. Dies trifft insbesondere bei einer unmittelbar bevorstehenden gonadotoxischen Chemotherapie oder einer Bestrahlung im kleinen Becken zu.

Die Entnahme und Kryokonservierung von Ovarialgewebe sollte vor allem Frauen mit einem hohen und intermediären Risiko für eine prämature Ovarialinsuffizienz (POI) angeboten werden. Aber auch bei Frauen mit einem niedrigen Risiko für eine permanente Amenorrhö sollte diese Option mit der Patientin diskutiert werden. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass ein Risiko für eine POI von ≤ 20% bedeutet, dass jede 5. Frau, die eines dieser Chemotherapie-Regime erhält, Gefahr läuft, eine POI zu erleiden. Die ovarialtoxischen Wirkungen verschiedener Chemotherapeutika und einer Radiatio können den Tabellen ([Tab. 1] und [2]) der S2k-Leitlinie „Fertilitätserhalt bei onkologischen Therapien“ entnommen werden [1].

Tab. 1 Ovarialtoxische Wirkung verschiedener Chemotherapeutika [1].

Risiko

Regime/Substanz

hohes Risiko (> 80%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen ≥ 40 Jahre

  • Konditionierung für Stammzelltransplantation (insbesondere alkylanzienbasierte myeloablative Konditionierung mit Busulfan, Cyclophosphamid, Melphalan)

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen > 35 Jahre

intermediäres Risiko (40 – 60%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen 30 – 39 Jahre

  • AC × 4 bei Frauen ≥ 40 Jahre

  • AC oder EC × 4 → Taxan

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen 25 – 35 Jahre

  • CHOP × 6 bei Frauen ≥ 35 Jahre

  • Knochen- und Weichteilsarkom-typische Therapie

niedriges Risiko (< 20%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen ≤ 30 Jahre

  • AC × 4 bei Frauen ≤ 40 Jahre

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen < 25 Jahre

  • ABVD × 2 – 4

  • CHOP × 6 bei Frauen < 35 Jahre

  • CVP

  • AML-typische Therapie (Anthrazyklin/Cytarabin)

  • ALL-typische Therapie (multi-agent)

  • FOLFOX bei Frauen ≤ 40 Jahre

sehr niedriges oder kein Risiko für eine permanente Amenorrhö

  • Methotrexat

  • Fluorouracil

  • Vincristin

Tab. 2 Gonadotoxizität bei Radiatio des Ovars und Risiko einer Ovarialinsuffizienz (modifiziert nach [26]).

effektive sterilisierende Dosis (ESD)

ovarielle Strahlendosis (Gy)

keine relevanten Effekte

0,6

keine relevanten Effekte mit < 40 Jahren

1,5

0 Jahre

20,3

10 Jahre

18,4

20 Jahre

16,5

30 Jahre

14,3

40 Jahre

6

Gemeinsamer Beschluss

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe sollte bei einem hohen oder intermediären, im Einzelfall auch bei einem niedrigen Risiko für eine prämature Ovarialinsuffizienz durch eine gonadotoxische Therapie angeboten werden.


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Wie sollte das Gewebe entnommen werden?

Der Goldstandard zur Entnahme von Ovarialgewebe ist die Laparoskopie. Eine Laparotomie sollte nur durchgeführt werden, wenn diese im Rahmen der onkologischen Grunderkrankungen notwendig ist. Bei der Entnahme von Ovarialgewebe sollte unter bestimmten Bedingungen (vgl. [Abb. 1]) eine Chromopertubation erfolgen. Falls sich ein einseitiger Tubenverschluss zeigt, sollte auf dieser Seite das Ovarialgewebe entnommen werden, um auf der Seite mit der offenen Tube das potenziell noch funktionierende Ovarialgewebe zu erhalten. Tritt kein POI ein, bietet sich dort später ein optimaler Ort für eine Transplantation. Jedoch ist möglichst darauf zu achten, dass ovarielles Gewebe nicht auf der Seite eines Corpus luteum, eines präovulatorischen Follikels oder bei bestehenden Ovarialzysten entnommen wird, da die Follikeldichte des zu kryokonservierenden Ovarialgewebes möglicherweise hier eingeschränkt ist und die Kortexqualität in jedem Fall.

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Abb. 1 Algorithmus zur Entnahme des Eierstockgewebes.

Das Ovarialgewebe sollte mit einer Schere ohne elektrische Koagulation abgesetzt werden [27], [28], [29]. Die Blutstillung der Wundfläche sollte am verbleibenden Ovar ohne zusätzliche Nekrosen zu bilden erfolgen. Zu den verschiedenen Techniken (Koagulation, Naht) liegen keine evidenzbasierten Studien vor ([Abb. 2]).

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Abb. 2 Entnahme von Ovarialgewebe per LSK (Bild aus Frauenklinik Erlangen).

Die operativen Risiken der Entnahme von Ovarialgewebe sind gering [27], [28], [29]. Ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Blutungen besteht nur abhängig von der onkologischen Erkrankung. Bei der Entnahme von Ovarialgewebe ist mit einer Komplikation pro 500 Laparoskopien zu rechnen, die eine operative Revision erforderlich macht [30].

Eine histologische Untersuchung einer Referenzprobe des entnommenen Ovarialgewebes zum Ausschluss von malignen Zellen und zum Nachweis von Follikeln (mindestens 2 × 2 mm großes Gewebestück vom entnommenen Ovarialgewebe) sollte vom entnehmenden Zentrum durchgeführt und dokumentiert werden. Risiken einer ovariellen Metastasierung und den sich daraus ableitenden Konsequenzen können der S2k-Leitlinie „Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen“ entnommen werden [1].

Gemeinsamer Beschluss
  • Goldstandard zur Entnahme von Ovarialgewebe ist die Laparoskopie.

  • Eine Laparotomie sollte nur erfolgen, wenn diese im Rahmen der onkologischen Grunderkrankungen notwendig ist.

  • Das Ovarialgewebe sollte mit einer Schere abgesetzt und Blutungsquellen erst danach gezielt koaguliert (Punktkoagulation) werden.

  • Eine Histologie zum Ausschluss maligner Zellen des Ovarialgewebes (mind. 2 × 2 mm) muss vom entnehmenden Zentrum durchgeführt werden.


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Wie viel Ovarialgewebe sollte entnommen werden?

Von einem Ovar sollten antimesenterial mindestens die Hälfte bis zwei Drittel des Organs entnommen werden [27], [28], [29] ([Abb. 2]). Eine beidseitige Entnahme an den Ovarien sollte als Ausnahme (z. B. bei beidseitigen Ovarialzysten) erachtet werden, Biopsien sind aufgrund der geringen Materialmenge nicht durchzuführen [27], [28], [29]. Die Patientin sollte auch über die Möglichkeit einer einseitigen Ovarektomie informiert werden, insbesondere bei einem hohen Risiko für eine POI. Daten zeigen, dass nach einer einseitigen Ovarektomie die Menopause etwa 1 Jahr früher eintreten kann [31].

Gemeinsamer Beschluss

Es sollten mindestens die Hälfte bis zwei Drittel eines Ovars (bevorzugt ohne Ovarialpathologien) entnommen werden. Eine beidseitige Entnahme sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Biopsien sind nicht zu empfehlen.


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Transport von Ovarialgewebe

Wie und bei welcher Temperatur sollte Ovarialgewebe nach der Entnahme und vor der Kryokonservierung transportiert werden?

Diejenigen Einrichtungen, die nicht die Möglichkeiten besitzen, eine Kryokonservierung von Ovarialgewebe selbst durchzuführen, können das ovarielle Gewebe für die Gewebeverarbeitung an spezialisierte Zentren mit angeschlossener Kryobank senden [32].

Für die meisten Organ- und Gewebetransporte (z. B. Niere, Leber) werden in der Regel niedrige Temperaturen gewählt. Die Datenlage hinsichtlich des Transports von Ovarialgewebe ist begrenzt. In den wenigen durchgeführten Untersuchungen variierte die Transporttemperatur zwischen 4 – 37 °C (10 – 13). Die meisten Studien zeigen, dass bei niedrigen Temperaturen, um die 4 °C, die besten Bedingungen herrschen. Niedrige Temperaturen sorgen in dem entsprechenden Gewebe/Organ dafür, dass der zelluläre Metabolismus herabgesetzt wird. In diesem Zusammenhang werden auch der Bedarf und gleichzeitig der Verbrauch von Sauerstoff reduziert.

Für den Transport von Ovarialgewebe gibt es geeignete Transportbehälter mit speziellen Kühlakkupaaren. Der Transportbehälter gewährleistet eine stetige Kühlung des Gewebes während des Transports bei 4 °C und wird von der jeweiligen Kryobank zur Verfügung gestellt ([Abb. 3]).

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Abb. 3 Transportbehälter für Ovarialgewebe.
Gemeinsamer Beschluss

Der Transport von ovariellem Gewebe vor der Kryokonservierung sollte gekühlt (4 – 8 °C) in speziellen Transportbehältern erfolgen.


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Wie lange kann Ovarialgewebe vor der Kryokonservierung transportiert werden (Transportzeitraum)?

Die Transportbox kann tagsüber per Tagkurierdienst oder über Nacht per Expresskurierdienst verschickt werden. Wie lange der Transport des Gewebes maximal sein kann, ohne dass mit einem erheblichen Verlust von Follikeln zu rechnen ist, ist derzeit noch nicht ausreichend belegt. Untersuchungen zeigen, dass die Hypothermie des ovariellen Gewebes in verschiedenen Transportzeiträumen bis zu 24 Stunden andauern kann, ohne die Follikelreserve nachhaltig zu schädigen [33], [34], [35], [36].

Gemeinsamer Beschluss

Ein Transport von Ovarialgewebe von bis zu 24 Stunden vor der Kryokonservierung ist möglich.


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Welches Transportmedium sollte verwendet werden?

In der Literatur sind verschiedene Transportmedien von unterschiedlichen Arbeitsgruppen beschrieben [35], [36], [37], [38]. Ausreichende Untersuchungen, die zeigen, welches Transportmedium am besten geeignet ist, gibt es nicht. Bei Organ- und Gewebetransplantationen ist Custodiol® ein zertifiziertes und zugelassenes Medium, welches unter gekühlten Bedingungen (4 – 8 °C) Anwendung finden muss [39].

Gemeinsamer Beschluss

Als Transportmedium sollte Custodiol® oder ein vergleichbares Medium unter gekühlten Bedingungen (4 – 8 °C) verwendet werden.


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Kryokonservierung von Ovarialgewebe

Slow-Freezing vs. Vitrifikation?

Generell werden in der Reproduktionsmedizin 2 Einfriertechniken angewandt: das langsame Einfrierverfahren, ein Kryokonservierungsverfahren mit Äquilibrierung, und die Vitrifikation, ein Einfrierverfahren ohne Äquilibrierung [32]. Beide Methoden finden weltweit bei der Kryokonservierung von Ovarialgewebe Anwendung. Aufgrund der besseren Datenlage in der Routine wird aktuell das Slow-Freezing-Verfahren empfohlen [1], [5], [40]. Bis auf 2 veröffentlichte Geburten nach Transplantation von vitrifiziertem ovariellen Gewebe wurde das Gewebe bei allen anderen Geburten langsam eingefroren [41], [42]. Der künftige Stellenwert der Vitrifikation lässt sich aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht einschätzen und für einen universellen klinischen Einsatz sind Validierungen notwendig [43].

Das langsame Einfrieren mit Kühlraten von 0,3 °C/min bedarf der Anwendung von Gefriergeräten. In einem computergesteuerten Slow-Freezing-Verfahren werden die Proben nach einem modifizierten Programm [44] so heruntergekühlt, dass sie im Anschluss in einer Stickstoffgasphase (bei − 190 °C) unbegrenzt gelagert werden können. Eine eindeutige Identifizierung der gelagerten Proben ist zu gewährleisten, z. B. durch Anwendung des Europäischen Singlecodes oder eines vergleichbaren Kodiersystems.

Gemeinsamer Beschluss

Ovarialgewebe sollte derzeit aufgrund der besseren Datenlage in der Routine mit dem etabliertem Slow-Freezing-Verfahren kryokonserviert werden.


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Wie sollte das Ovarialgewebe aufbereitet werden?

Für die Aufbereitung des ovariellen Gewebes vor dem Einfrieren sollte nach den Standards eines IVF-Labors ein geeigneter Raum mit einer sterilen Klasse-II-Laminar-Air-Flow-Einheit zur Verfügung stehen, in welcher präpariert werden kann. Bei der gekühlten Präparation ist vorsichtig die Medulla ovarii vom Cortex ovarii ab zu präparieren, wobei ein dünner Reststromaanteil belassen werden sollte, damit später ein optimaler Ansatzpunkt zur Neovaskularisierung der Transplantate gegeben ist [43]. In Abhängigkeit von der Größe und Qualität sollten aus dem fertig präparierten Kortex Ovarialgewebestücke von 3 × 2 × 1 mm bis maximal 4 × 8 × 1 mm zugeschnitten werden ([Abb. 4]). Die Größe der Stücke sollten im Transplantationsprotokoll aufgeführt werden.

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Abb. 4 Zugeschnittene Ovarialgewebestücke.
Gemeinsamer Beschluss
  • Die Aufbereitung des Ovarialgewebes soll in einem geeigneten Raum unter einer sterilen Klasse-II-Laminar-Air-Flow erfolgen.

  • Die Ovarialgewebestücke sollten eine Größe von 3 × 2 × 1 mm bis maximal 4 × 8 × 1 mm haben. Die Größe der Ovarialgewebestücke sollte im Transplantationsprotokoll aufgeführt werden.


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Welches Einfriermedium sollte verwendet werden?

Die Wahl des eingesetzten Kryoprotektivums ist ein wichtiger Punkt, der maßgeblich dafür verantwortlich ist, ob eine Kryokonservierung erfolgreich verläuft. Glycerin, Ethylenglykol, DMSO und Propandiol in Kombination mit entsprechenden Trägermedien und einem Proteinzusatz stehen hierbei zur Auswahl [34], [36], [45], [46]. Unter Verwendung der Kryoprotektiva Ethylenglykol, Propandiol oder DMSO lassen sich ähnlich gute Überlebensraten der Keimzellen sowie intakte Gewebemorphologien und Zellstrukturen nach Kryokonservierung und anschließendem Auftauen nachweisen, Glycerin schnitt in Untersuchungen am schlechtesten ab [34], [36], [45], [46]. International ist DMSO das am häufigsten eingesetzte und etablierteste Kryoprotektivum für Ovarialgewebe [41], [47], [48].

Gemeinsamer Beschluss

Als Kryoprotektivum kann DMSO oder alternativ Ethylenglykol verwendet werden.


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Vitalitätstestung des Ovarialgewebes?

Sowohl vor der Kryokonservierung als auch in Vorbereitung auf eine Transplantation bei einem prämaturen Ovarialversagen nach zytotoxischer Therapie wird das präparierte Ovarialgewebe zur Qualitätssicherung untersucht. Die Untersuchungen stellen sicher, dass die Entnahme des Gewebes, dessen Transport/Aufbereitung und auch die Kryokonservierung bzw. der Auftau zu keiner relevanten Schädigung des Gewebes geführt haben – genauso wird daraus ein mögliches Kortexpotenzial (Anzahl primordialer Follikel in einem bestimmten Areal) einer jeden Patientin individuell bestimmt.

Methodisch werden dazu im Rahmen der Präparation des entnommenen Ovarialgewebes kleine genormte Biopsiestanzen aus verschiedenen Randbereichen angefertigt, die nach einem Gewebeverdau und einer Calcein-Acetoxymethylester-Färbung oder einem Live-Dead-Assay auf die Anzahl vitaler Primordialfollikel analysiert werden. Die Konzentration vitaler Primordialfollikel sowie der Anti-Müller-Hormon-Wert im Serum, der antrale Follikelcount und das Alter der Patientin (alles ermittelt zum Zeitpunkt der Ovarialgewebsentnahme bzw. vor Beginn der zytotoxischen Therapie) werden als Parameter zur Bestimmung der Fertilitätsreserve angesehen – aber auch zur späteren Festlegung der Anzahl der zu transplantierenden Ovarialkortexstückchen.

Zur Validierung einer ovarialgewebeverarbeitenden Einrichtung empfiehlt das Netzwerk FertiPROTEKT den kryokonservierenden Zentren, ihre Einfriertechnik durch eine Xenotransplantation von Ovarialgewebe auf immundefiziente Severe-combined-Immunodeficiency-(SCID-)Mäuse überprüfen zu lassen, bevor sie die Kryokonservierung von Ovarialgewebe in der klinischen Routine anbieten. Hierdurch kann gezeigt werden, dass die Follikel nach Kryokonservierung und Auftauen ein qualitatives Entwicklungspotenzial/Follikelwachstum aufweisen.

Gemeinsamer Beschluss

Eine Vitalitätstestung mit einem geeigneten Assay sollte vor dem Einfrieren und vor der Transplantation erfolgen.


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Transplantation von Ovarialgewebe

Wann sollte Ovarialgewebe transplantiert werden und bis zu welchem Alter?

Eine Transplantation von Ovarialgewebe sollte nach erfolgreicher onkologischer Therapie bei Patientinnen mit manifestem Kinderwunsch und bei Versagen der Ovarialfunktion zur Wiederaufnahme der Follikulogenese und Herbeiführung einer Schwangerschaft erfolgen [49]. Auch bei Patientinnen mit noch regelmäßigem Zyklus, aber eingeschränkter ovarieller Reserve kann eine Transplantation erwogen werden. Eine Transplantation zur Wiederherstellung einer langjährigen Ovarialfunktion, die eine ggf. erforderliche Hormonersatztherapie ersetzen würde, ist aufgrund der begrenzten Aktivität des transplantierten Gewebes nicht primär zu empfehlen [50]. Vor einer Transplantation, insbesondere wenn kein POI vorliegt und dennoch eine Transplantation erwogen wird, sollte eine Basisabklärung von Sterilitätsursachen bei dem Paar durchgeführt werden, um weitere Sterilitätsursachen auszuschließen bzw. zu beheben oder in die weitere Therapieplanung einzubeziehen.

Als Altersgrenze für eine Transplantation sollten 45 Jahre nicht überschritten werden [51]. Wann frühestens nach einer onkologischen Therapie eine Transplantation zu empfehlen ist, ist abhängig von der onkologischen Grunderkrankung und sollte individuell zusammen mit den behandelnden Onkologen unter Berücksichtigung des Alters der Patientin und der onkologischen Prognose festgelegt werden.

Gemeinsamer Beschluss
  • Eine Transplantation von Ovarialgewebe sollte bei Frauen mit manifesten Kinderwunsch und Versagen der Ovarialfunktion (Amenorrhö/Oligomenorrhö), bis zu einem Alter von 45 Jahren durchgeführt werden.

  • Vor einer Transplantation sollte eine Basisabklärung von Sterilitätsursachen durchgeführt werden.


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Wie sollte das Ovarialgewebe transplantiert werden (Operationstechnik und Transplantationsort)?

Die Transplantation von Ovarialgewebe erfolgt in der Regel per Laparoskopie [27], [28], [29]. Im klinischen Alltag wird vornehmlich die orthotope Transplantation angewandt. Bei der orthotopen Transplantation wird das Ovarialgewebe entweder in die Beckenwand kaudodorsal der Ovarien oder in/auf das Ovar transplantiert. International werden unterschiedliche orthotope Transplantationstechniken beschrieben [27], [28], [29]. Welche der Techniken und welche Lokalisationen zu den höchsten Schwangerschaftschancen führen, ist noch unklar.

Für eine Transplantation unter das Beckenperitoneum sprechen die bessere Durchblutung in der Beckenwand im Vergleich zur Situation im meist stark atrophischen Ovar und die operativ einfache Durchführbarkeit (und das hiermit geringe operative Risiko für die Patientin).

Das parietale Peritoneum der Fossa ovarica wird hierfür über eine Länge von ca. 0,5 – 1 cm inzidiert. Eine subperitoneale Tasche wird stumpf präpariert und die Gewebestücke in die Tasche implantiert. Die Gewebestücke sollten möglichst nebeneinander und nicht übereinander liegen ([Abb. 5]). In dem Falle, dass das Ovarialgewebe wieder entnommen werden soll (z. B. bei einem erhöhten Risiko für eine Prädisposition), sollte eine Markierung des Gewebes z. B. mit Titan-Clips erfolgen ([Abb. 6]). Die Dokumentation des Ortes der Transplantation ist zu gewährleisten.

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Abb. 5 Orthotope Transplantation von Ovarialgewebe in eine peritoneale Tasche des Beckenperitoneums der Fossa ovarica.
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Abb. 6 Markierung des Transplantationsortes mit Titan-Clips.

Bei einer Transplantation in/auf das Ovar wird auf die entsprechende Literatur verwiesen [2], [27].

Generell empfiehlt es sich nicht, das gesamte kryokonservierte Material auf einmal zu transplantieren, sondern nur ca. ein Drittel bis die Hälfte des vorhandenen Gewebes, um bei erneutem Verlust der ovariellen Funktion Gewebe in Reserve zu haben [1]. Hier ist aber auch das Alter der Patientin bei Ovartransplantation zu berücksichtigen.

Bei der orthotopen Transplantation unter das Beckenperitoneum ist eine natürliche Schwangerschaft prinzipiell möglich. Daher sollte bei der Transplantation von Ovarialgewebe eine Fertilitätsbeurteilung (tubare, uterine und extrauterine Faktoren) und ggf. Korrektur erfolgen [1]; d. h. bei der Transplantation des Ovarialgewebes empfiehlt es sich, die Durchgängigkeit der Eileiter mithilfe einer „Chromo“-Pertubation (mit NaCl) zu prüfen und ebenso eine Hysteroskopie zum Ausschluss von Polypen, Myomen, Adhäsionen oder einer chronischen Endometritis zu erwägen. Die Transplantation erfolgt auf der Seite, auf der die Tube offen und die anatomischen Verhältnisse am günstigsten sind ([Abb. 7]).

Die Operationsrisiken sind vergleichbar mit den Risiken bei anderen laparoskopischen Eingriffen. Mögliche Risiken sind eine Nachblutung oder eine Wundinfektion, die in < 1% der Fälle auftreten [27], [28], [29].

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Abb. 7 Algorithmus zur Wahl der Transplantationsseite.
Gemeinsamer Beschluss
  • Die Transplantation von ovariellem Gewebe erfolgt laparoskopisch.

  • Bei der Transplantation sollte eine „Chromo“-Pertubation (z. B. mit NaCl) durchgeführt werden.

  • Hierzu erfolgt eine blutarme Präparation einer Tasche im Beckenperitoneum und die Einführung des Ovarialgewebes in diese Tasche.

  • Falls das ovarielle Gewebepräparat später wieder entnommen werden soll, empfiehlt sich eine Markierung (z. B. Titan-Clips) des Transplantationsortes.


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Nachsorge transplantierter Patientinnen

Wie sollte die Nachsorge erfolgen?

Die ovarielle Funktion kann in 80 – 85% der Fälle mithilfe der Transplantationen des ovariellen Gewebes wiederhergestellt werden [15]. Bis das transplantierte Ovarialgewebe Zeichen der Wiederaufnahme seiner Funktion aufweist (FSH-Abfall, Östradiol-Anstieg), dauert es 2 bis 6 Monate [48]. Eine Spontanschwangerschaft kann angestrebt werden, wenn die Tuben offen sind und keine anderen relevanten Sterilitätsfaktoren vorliegen. Der Patientin kann zur Erhöhung der Konzeptionswahrscheinlichkeit ein Zyklusmonitoring mit Ovulationsinduktion durch HCG im Rahmen eines Verkehrs zum optimalen Zeitpunkt angeboten werden. Bei verschlossenen Tuben oder anderen Sterilitätsfaktoren müssen Techniken der assistierten Reproduktionsmedizin (IVF; ICSI) angewandt werden. Bei einer hohen Follikeldichte (antraler Follikelcount und AMH) kann in Abhängigkeit des Alters der Patientin bzw. der onkologischen Grunderkrankung eine Gonadotropinstimulation erwogen werden, um den Schwangerschaftseintritt ggf. zu beschleunigen. Alternativ können auch in mehreren Spontanzyklen oder stimulierten Zyklen die gewonnenen Eizellen vitrifiziert werden, sodass ein Eizellpool geschaffen wird für die spätere Anwendung im Rahmen einer assistierten reproduktionsmedizinischen Technik [52]. Zur Erhöhung der Implantationsrate vor allem bei Ganzkörperbestrahlung und Bestrahlung des kleinen Beckens können weiter diagnostische Maßnahmen, wie z. B. eine Endometriumsdiagnostik zur Analyse des endometrialen Rezeptivitätsprofils, angeboten werden. Nach einem Jahr sind ca. zwei Drittel der Transplantate noch aktiv. Die Gewebetransplantate, die initial eine gute Aktivität zeigten, sind meist über mehrere Jahre aktiv. Die mittlere Dauer der Ovarfunktion nach Transplantation beträgt im Durchschnitt ca. 4 – 7 Jahre, ist jedoch abhängig von der Follikelanzahl im Ovarialgewebe und vom Alter der Frau zum Zeitpunkt der Kryokonservierung [11]. Zeigen sich ca. ½ Jahr nach Transplantation keine Aktivitätszeichen, sollte eine weitere Transplantation kryokonservierten Ovarialgewebes erwogen werden.

Gemeinsamer Beschluss
  • Patientinnen mit einer Amenorrhö sollte 8 – 10 Wochen nach der Transplantation bis zum Nachweis von Aktivitätszeichen monatlich eine Blutanalyse (FSH, Estradiol, Progesteron) und alle 2 Monate eine Ultraschalluntersuchung angeboten werden.

  • Bei Aktivitätszeichen des transplantierten Ovarialgewebes empfiehlt sich nach Abklärung anderer Sterilitätsursachen, ein Zyklusmonitoring zur Erhöhung der Schwangerschaftschancen durchzuführen.

  • Bei Patientinnen mit Sterilitätsursachen (z. B. tubare Sterilität, reduzierte männliche Fertilität) müssen ART-Maßnahmen erfolgen.

  • Patientinnen, die noch einen aktiven Zyklus vor Transplantation hatten, sollte 8 – 10 Wochen nach Transplantation ein monatliches Zyklusmonitoring angeboten werden.

  • Eine Stimulation kann in Abhängigkeit von der individuellen Situation (Follikeldichte, Anzahl der Konzeptionsversuche, Tumorentität) erwogen werden.


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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

* gleichberechtigte Autorenschaft



Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Ralf Dittrich
University Hospital Erlangen
Department of Gynecology and Obstetrics
Universitätsstraße 21–23
91054 Erlangen
Germany   


  
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Fig. 1 Algorithm for the removal of ovarian tissue.
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Fig. 2 Removal of ovarian tissue via laparoscopy (photo from Department of Obstetrics and Gynaecology, Erlangen).
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Fig. 3 Transport container for ovarian tissue.
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Fig. 4 Cut ovarian tissue pieces.
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Fig. 5 Orthotopic transplantation of ovarian tissue in a peritoneal pocket of the pelvic peritoneum of the ovarian fossa.
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Fig. 6 Marking the transplantation site with titanium clips.
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Fig. 7 Algorithm for selecting the transplantation side.
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Abb. 1 Algorithmus zur Entnahme des Eierstockgewebes.
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Abb. 2 Entnahme von Ovarialgewebe per LSK (Bild aus Frauenklinik Erlangen).
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Abb. 3 Transportbehälter für Ovarialgewebe.
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Abb. 4 Zugeschnittene Ovarialgewebestücke.
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Abb. 5 Orthotope Transplantation von Ovarialgewebe in eine peritoneale Tasche des Beckenperitoneums der Fossa ovarica.
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Abb. 6 Markierung des Transplantationsortes mit Titan-Clips.
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Abb. 7 Algorithmus zur Wahl der Transplantationsseite.