Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2019; 54(05): 334-346
DOI: 10.1055/a-0668-4653
Topthema
CME-Fortbildung
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Pulmonale Hypertonie: anästhesiologisches Management

Anaesthesia in Patients with Pulmonary Hypertension
Alexander Hötzel
,
Torsten Loop
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Alexander Hötzel
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg

Publication History

Publication Date:
13 May 2019 (online)

 

Zusammenfassung

Das perioperative Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie erfordert von den behandelnden Anästhesisten fundierte Kenntnisse über die zugrunde liegenden Ursachen, die Pathophysiologie, den Einfluss anästhesiologischer und chirurgischer Maßnahmen wie z. B. die mechanische Beatmung sowie intraoperative Behandlungsoptionen. In der präoperativen Vorbereitung gilt es, alle vorliegenden Befunde zu evaluieren, die Belastbarkeit des Patienten zu erheben und die bestehende Dauermedikation zu kennen. Die Basis für einen sicheren intraoperativen Verlauf stellt die Vermeidung einer pulmonalarteriellen Druckerhöhung und Rechtsherzdysfunktion dar. Hierbei gilt es Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose, Hypothermie, Stress und eine koronare Hypoperfusion zu verhindern. Bei einem Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks können sowohl inhalative, selektive pulmonale Vasodilatatoren, wie Stickstoffmonoxid oder Prostazykline, als auch intravenös Phosphodiesterase-3-Inhibitoren und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren eingesetzt werden. Bei einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder Dekompensation sollte mittels inotroper Substanzen und Inodilatoren die Herzfunktion unterstützt werden. Abhängig vom Ausmaß der Operation und dem Schweregrad der pulmonalen Hypertonie erfordert die postoperative Betreuung vor allem Expertise und Strukturen, die ein kontinuierliches Monitoring zulassen.


#

Für das anästhesiologische perioperative Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie sind fundierte Kenntnisse der Erkrankung essenziell – nur so lässt sich eine sichere Versorgung dieser Patienten gewährleisten. Das Ziel der Übersicht ist es, insbesondere Kollegen, die nicht täglich in der Herz-/Thoraxanästhesie tätig sind, das notwendige anästhesiologische Wissen zu vermitteln.


#

Abstract

The perioperative management of patients with pulmonary hypertension requires an in-depth knowledge of the underlying disease, its related pathophysiology, effects of anaesthesia and surgery, as well as the appropriate pharmacotherapy. With respect to preoperative assessment, it is essential to review all available diagnostic findings, evaluate the patientʼs physical state, and to plan the anaesthetic procedure. Intraoperatively, the prevention of increases in pulmonary resistance and right ventricular decompensation appears essential. For this purpose, stress, hypothermia, decreased systemic perfusion, hypercapnia, hypoxemia, acidosis, and invasive mechanical ventilation should be avoided. If the pulmonary artery pressure exacerbates, application of inhaled nitric oxide or prostacyclins (iloprost), phosphodiesterase-III-inhibitors (milrinone) and phosphodiesterase-V-inhibitors (sildenafil), reflect first-line treatment options. In order to support the right ventricle, inotropes (adrenalin, dobutamine, levosimendan) or inodilators (milrinone) increase its contractility. Dependent on severity of disease and the magnitude of surgical intervention, patients with pulmonary hypertension require a specific continuous monitoring as well as trained staff in the postoperative period.


#
Zoom Image
(Quelle: KH Krauskopf.)

Einleitung

Bezüglich detaillierter Darstellungen der Grundlagen zur pulmonalen Hypertonie (PH) möchten wir auf den Artikel von Lücke et al. in dieser Ausgabe verweisen [1]. Erforderlich für das anästhesiologische perioperative Management der Patienten mit PH sind insbesondere Kenntnisse der

  • Ursachen,

  • Pathophysiologie,

  • vorausgehenden Behandlung,

  • perioperativen Optionen des Monitorings als auch

  • therapeutischer Interventionsmöglichkeiten.

Präoperative Evaluation

Eine bislang nicht diagnostizierte PH bei der präoperativen Evaluation eines Patienten zu detektieren, erscheint aufgrund der unspezifischen klinischen Symptome schwierig.

Merke

In der Vorbereitung der Patienten mit bekannter PH sind insbesondere die Kenntnis der Ursache(n), der Schweregrad der Erkrankung und die Rechtsherzfunktion von entscheidender Bedeutung.


#

Ursache der pulmonalen Hypertonie

Meist präsentieren sich die Patienten mit bekannter PH mit entsprechenden Vorbefunden. Als Standarduntersuchung zur Verifizierung einer PH gilt nach wie vor die Rechtsherzkatheter-Untersuchung [2]. Hieraus lässt sich die Frage beantworten, ob eine präkapilläre, postkapilläre, oder gemischte Form der PH vorliegt ([Tab. 1]). Diese Unterscheidung lässt Rückschlüsse auf die Ätiologie der PH zu, erklärt pathophysiologische Zusammenhänge und steuert somit in der perioperativen Versorgung die unterstützende Therapie.

Tab. 1 Ursachen der prä-/postkapillären pulmonalen Hypertonie [3].

Definition der PH

Grenzwerte

Beispiele zugrunde liegender Ursachen

PH: pulmonale Hypertonie, PAPm: mittlerer pumonalarterieller Druck, PCWP: pulmonalkapillärer Verschlussdruck

präkapillär

PAPm ≥ 25 mmHg

PCWP ≤ 15 mmHg

  • idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie

  • PH durch chronische Lungenerkrankung

  • chronisch thromboembolische PH

postkapillär

PAPm ≥ 25 mmHg

PCWP > 15 mmHg

  • PH durch systolische oder diastolische Linksherzdysfunktion, Vitien

Bei der Rechtsherzkatheter-Untersuchung wird oftmals die potenzielle Therapierbarkeit mittels kurzwirksamer pulmonaler Vasodilatatoren überprüft. Sie gibt dem Anästhesisten wertvolle Informationen zur perioperativen Pharmakotherapie [4]. In der Mehrzahl der Fälle zeigt sich die PH als Symptom aufgrund unterschiedlicher Grunderkrankungen und nicht als eigenständige Erkrankung. Daher liegen bei der präoperativen Evaluation häufig ergänzende Untersuchungen zur Lungenfunktion, zum Ventilation-Perfusions-Verhältnis, Gefäßstatus, Herzfunktion etc. vor, die von dem verantwortlichen Anästhesisten objektiviert werden müssen.


#

Schwere der pulmonalen Hypertonie

Die Schweregradeinteilung erfolgt entsprechend dem gemessenen pulmonalarteriellen Mitteldruck (PAPm) in milde bis schwere Formen der PH. Darüber hinaus ist bei der präoperativen Evaluation vor allem die Belastbarkeit des Patienten zu eruieren [5]. Klinisch lässt sich die Erkrankungsschwere in Anlehnung an die funktionelle Klassifikation der Herzinsuffizienz der WHO einschätzen ([Tab. 2]).

Tab. 2 Funktionelle Klassifikation der pulmonalen Hypertonie [3], [6].

Klasse

Symptomatik der Patienten mit nachgewiesener pulmonaler Hypertonie

1

ohne Einschränkung der körperlichen Aktivität

2

leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität ohne Beschwerden in Ruhe

3

deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität ohne Beschwerden in Ruhe; bereits leichtere als normale Belastungen führen zu Dyspnoe oder Müdigkeit, thorakalen Schmerzen oder Schwächeanfällen

4

keinerlei körperliche Belastung ohne Beschwerden möglich und/oder bereits in Ruhe vorhandene Beschwerden; Zeichen der manifesten Rechtsherzinsuffizienz


#

Rechtsherzfunktion

Der chronisch erhöhte pulmonal-vaskuläre Widerstand (pulmonary vascular resistance, PVR) führt zu einer kontinuierlichen Druckbelastung des rechten Ventrikels. Sowohl die rechtsventrikuläre Wanddicke als auch der Durchmesser nehmen zu. Die Rechtsherzhypertrophie und -dilatation mit deren Ausmaß sowie ein vorhandener Perikarderguss lassen sich in der Echokardiografie gut darstellen und abschätzen ([Abb. 1]) [7]. Des Weiteren bietet die Echokardiografie die Möglichkeit, die Vorwölbung des Septums nach links und die konsekutive Reduktion der linksventrikulären Füllung zu visualisieren [8].

Zoom Image
Abb. 1 Vereinfachte echokardiografische und pulmonalarterielle Parameter zur Differenzialdiagnose einer prä- und postkapillären pulmonalen Hypertonie. Dargestellt sind Schnitte der transösophagealen Echokardiografie (s. auch [Video 1] [präkapillär] und [Video 2] [postkapillär]). RA: rechter Vorhof, RV: rechter Ventrikel, LA: linker Vorhof, LV: linker Ventrikel, PAPm: mittlerer pulmonalarterieller Druck, PCWP: pulmonalkapillärer Verschlussdruck, ↑: Zunahme, 0: kein wesentlicher Einfluss, ↓: Abnahme.
Video 1

Transösophageale Echokardiografie bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie.


Quality:
Video 2

Transösophageale Echokardiografie bei postkapillärer pulmonaler Hypertonie.


Quality:

Die echokardiografische Einschätzung dieser Faktoren erscheint wichtig, da eine Rechtsherzhypertrophie, -dilatation und verminderte linkventrikuläre Füllung die nicht unerhebliche Gefahr bergen, intraoperativ die rechtskoronare Perfusion einzuschränken. Als Konsequenz muss bei dieser Konstellation intraoperativ mit einer Ischämie im rechten Herzen und einem Rechtsherzversagen gerechnet werden. Wurde eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung durchgeführt, ergeben sich hieraus Hinweise auf die rechtsventrikuläre Funktion:

Merke

Insbesondere ein niedriger rechtsatrialer Druck, ein hoher Herzindex und eine normale gemischtvenöse Sauerstoffsättigung deuten auf eine gute rechtskardiale Funktion hin [9].


#

Zusätzliche Untersuchungen und perioperatives Risiko

Ein Elektrokardiogramm kann in Kombination mit der Echokardiografie bei Patienten mit PH wertvolle Informationen liefern [3]. Weitergehende Untersuchungen, wie die Bestimmung von ProBNP, ein Röntgenthorax oder eine erneute Rechtsherzkatheter-Untersuchung, erscheinen vor den diagnostischen Möglichkeiten einer Echokardiografie und der meist fehlenden Konsequenz wenig sinnvoll.

Das perioperative Risiko ergibt sich aus der Kombination von Schweregrad der PH und Art des chirurgischen Eingriffs. Patienten in der funktionellen Klasse 1 können in aller Regel problemlos zu elektiven Operationen zugelassen werden [9]. Ein ähnliches Risiko weisen Patienten mit milder Symptomatik und geringem operativem Risiko auf. Die perioperative Morbidität und Letalität steigen hingegen bei erheblicher klinischer Einschränkung in Kombination mit großen Operationen oder Notfalleingriffen erheblich an [10]. Patienten in der funktionellen Klasse 4 müssen als Hochrisikopatienten eingestuft und nicht essenzielle Operationen kritisch überdacht werden [11]. Bei den perioperativen Komplikationen ist die Rechtsherzdekompensation mit bis zur Hälfte aller Ursachen für die Letalität dieser Patienten verantwortlich [12]. Eine allgemeingültige perioperative Risikostratifizierung für Patienten mit PH ist kaum möglich.

Merke

Es gilt, das patientenbezogene Risiko mit dem zu erwartenden operativen Risiko individuell abzuwägen und mit dem Patienten und dem chirurgischen Partner zu besprechen.


#

Prämedikation

Eine anxiolytische Prämedikation bei symptomatischen PH-Patienten sollte – wenn überhaupt – nur mit äußerster Vorsicht und unter Monitoring erfolgen. Eine dadurch ausgelöste Hypoventilation mit Hypoxie und Hyperkapnie würde die PH aggravieren. Die vorbestehende Dauermedikation mit pulmonalen Dilatatoren sollte obligat weitergeführt werden, um einen unmittelbar perioperativen Rebound-Effekt zu vermeiden. Besteht die Gefahr, dass die intestinale Resorption dieser Medikamente gestört ist, kann die Therapie unter Einbeziehung der behandelnden Pulmologen/Kardiologen auf eine inhalative oder i. v. Applikationsform umgestellt werden.


#
#

Narkoseeinleitung

Anästhesieverfahren

Klare Vorteile bestimmter Anästhesieverfahren sind aufgrund der aktuell begrenzten Studien- und Datenlage nicht dokumentiert. Wichtig für die Narkoseeinleitung erscheint unter pathophysiologischen Gesichtspunkten eine „stressfreie“ Situation, da eine sympathische Stimulation die rechtsventrikuläre Nachlast erhöhen kann. Die Antizipation der zu erwartenden Nebenwirkungen der genutzten Medikamente erfordert eine „vorausschauend-kompensierende“ Arbeitsweise.

Regionalanästhesie

Regionalanästhesiologische Verfahren können unter Beachtung der eventuell bestehenden Antikoagulation durchgeführt werden. Gleiches gilt für lumbale neuroaxiale Verfahren [3], [13]. Der Einsatz einer thorakalen Epiduralanästhesie bei Patienten mit schwerer PH bleibt in Diskussion, ohne dass eindeutige Daten den Stellenwert definieren würden. Nach eigenen Erfahrungen ist die hierdurch verbesserte postoperative Analgesie, die Einsparung atemdepressiver Opioide und die damit verbundene Normoventilation bei diesen Patienten ausgesprochen günstig. Die mit der Sympathikolyse assoziierte systemische Hypotension mit der potenziell verminderten Koronarperfusion und reduziertem kardialem Auswurf bei thorakaler Epiduralanästhesie muss jedoch vermieden werden [13], [14].

Eine die Regionalanästhesie begleitende Sedierung oder alleinige Analgosedierung ist bei Patienten mit symptomatischer PH nur mit allergrößter Vorsicht durchzuführen. Da Sauerstoff die pulmonalen Gefäße dilatiert und Kohlendioxid den pulmonal-vaskulären Widerstand erhöht, gilt es Hypoxie und Hyperkapnie zu vermeiden.

Merke

Es empfiehlt sich, vor Beginn der Sedierung Sauerstoff via Maske oder Nasenbrille zu applizieren und die Spontanatmung mittels Atemfrequenz und Kapnografie zu überwachen.


#

Allgemeinanästhesie

Bei der Wahl der Medikamente zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie sind deren Wirkungen auf den pulmonalen Gefäßwiderstand und die myokardiale Kontraktilität zu berücksichtigen ([Tab. 3]).

Tab. 3 Einfluss intravenöser und inhalativer Anästhetika auf den pulmonal-vaskulären Widerstand und die rechtsventrikuläre Kontraktilität [10].

Anästhetika

Opioide

Etomidat

Propofol

Barbiturat

Ketamin

N2O

Isofluran

Desfluran

Sevofluran

PVR: pulmonal-vaskulärer Widerstand, ↑: Zunahme, 0: kein wesentlicher Einfluss, ↓: Abnahme

PVR

0

0

0

0–↑

↑↑

0

Kontraktilität rechtes Herz

0

0

↓↓

↓↓

↓↓

Ein besonders nebenwirkungsarmes Profil besitzen Opioide wie Fentanyl oder Sufentanil [15]. Remifentanil wirkt zudem histaminvermittelt gering vasodilatierend [16]. In der Literatur wird oftmals Etomidat aufgrund der geringen Beeinflussung der systemischen und pulmonalen Zirkulation als besonders günstig bei PH und/oder Rechtsherzdysfunktion postuliert [10], [17]. Nach eigener Erfahrung lässt sich auch Propofol einsetzen. Es zeigt zwar keine wesentlichen Effekte auf die pulmonalen Gefäße, kann jedoch den systemischen Widerstand und die rechtsventrikuläre Kontraktilität beeinträchtigen.

Merke

Bei der Induktion einer Allgemeinanästhesie erscheint es den Autoren besonders wichtig, auf den prophylaktischen Einsatz vasokonstringierender Substanzen hinzuweisen, um die zu antizipierende Hypotension bei Einleitung zu verhindern.


#
#

Auswahl des Monitorings

Datenbasierte Empfehlungen zu Art, Ausmaß und Einsatzkriterien eines invasiven Monitorings bei Patienten mit PH fehlen gänzlich [10]. Deshalb sind die Erfahrung und Einschätzung des behandelnden Anästhesisten entscheidend – auf der Basis der patientenbezogenen Evaluation und der operativen Risiken. Kleinere Eingriffe bei Patienten der funktionellen Klasse 1 – 2 sollten unter Standardmonitoring durchführbar sein. Anders ist es bei zunehmender Erkrankungsschwere mit erheblicher Beeinträchtigung der funktionellen Kapazität: Hier empfiehlt sich nach Ansicht der Autoren die Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung, gefolgt von einer Blutgasanalyse vor der Narkoseeinleitung. Vor allem in der Kombination mit zu erwartenden Volumenverschiebungen ist die Indikation für einen zentralvenösen Zugang zur Applikation von Vasoaktiva und Inotropika großzügig zu stellen. Gleiches gilt für den Einsatz der transösophagealen Echokardiografie (TEE) [10] ([Abb. 1]), um den PAP und die Rechtsherzfunktion abzuschätzen und die Volumen- und katecholaminerge Therapie besser steuern zu können [18].

Info

Pulmonalarterieller Katheter

Als Alternative zur TEE kann die Implementierung eines pulmonalarteriellen Katheters (PAK) erwogen werden. Es gibt zwar zahlreiche Studien, vorwiegend aus dem intensivmedizinischen Bereich, die dem PAK einen Nutzen zur Therapiesteuerung absprechen. Durch die Methode lassen sich jedoch Herzzeitvolumen, PVR und PAP ablesen und die gemischtvenöse Sauerstoffsättigung bestimmen. In der Konsequenz ist der PAK zur individuellen Volumentherapie, Applikation von Katecholaminen und medikamentösen Drucksenkung im kleinen Kreislauf hilfreich [19].


#

Einfluss der maschinellen Beatmung

Nach Einleitung der Anästhesie und mit Beginn der Beatmung ändern sich die intrathorakalen Druckverhältnisse. Tidalvolumen und positiv endexspiratorischer Druck bestimmen den intrathorakalen Druck, der die pulmonale und die systemische Zirkulation substanziell beeinflusst. Ein zu hoher intrathorakaler Druck komprimiert die pulmonalen Arteriolen und führt nachfolgend sowohl zur Erhöhung des PAP als auch zur Druckbelastung des rechten Ventrikels [20]. Auf der anderen Seite resultiert ein zu niedriges intrathorakales Lungenvolumen in der Ausbildung von Atelektasen. In diesen Arealen bildet sich eine hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion, die ebenfalls den PAP steigert und die rechtsventrikuläre Nachlast erhöht.

Merke

In der klinischen Praxis sind Tidalvolumen und positiv endexspiratorischer Druck so zu titrieren, dass sich eine gute Oxygenierung, keine Azidose und ein niedrig-normaler paCO2 einstellen.

Der Beginn der maschinellen Beatmung bei der Anästhesieeinleitung stellt einen kritischen Moment bei Patienten mit PH dar: Nahezu alle gängigen Anästhetika vermindern den systemischen Widerstand. Sie können somit die (rechts-)koronare Perfusion bei einem in der Regel hypertrophierten und dilatierten rechten Ventrikel kritisch senken. Diese Situation wird durch den Beginn der maschinellen Beatmung mit konsekutiver rechtsventrikulärer Nachlasterhöhung und rechtsatrialer Vorlastsenkung kompliziert und kann in eine Rechtsherzdysfunktion münden. Trotz der Applikation von Vasokonstriktoren zur Kompensation des systemischen Widerstandsverlusts während der Anästhesieeinleitung muss bei einer schweren PH dennoch mit einer akuten Rechtsherzdekompensation gerechnet werden.


#
#

Narkoseführung intraoperativ

Einfluss der Anästhetika

Zur Aufrechterhaltung der Narkose bietet sich eine balancierte oder auch totalintravenöse Anästhesie mit Propofol an ([Tab. 3]). Die Überlegenheit eines Verfahrens ist nicht belegt. Alle modernen volatilen Anästhetika wirken konzentrationsabhängig negativ inotrop, vermindern den systemischen Widerstand und können in höherer Dosierung die hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion beeinträchtigen. Eine reine Inhalationsanästhesie erscheint deshalb gegenüber einer balancierten Technik mit Opioiden weniger geeignet [21]. Auf Lachgas sollte aufgrund der pulmonal-vaskulären Widerstandserhöhung bei Patienten mit PH verzichtet werden [22].


#

Einfluss chirurgischer Verfahren

Bei Operationen mit dem Risiko pulmonaler Embolien z. B. von Fett, Zement oder Luft ist besondere Vorsicht geboten – denn diese können zur akuten pulmonalen Druckerhöhung und folglich Rechtsherzdekompensation führen.

Info

Laparoskopische Operationen

Oftmals bestehen Bedenken zur Durchführung laparoskopischer Techniken bei Patienten mit PH. Den Vorteilen reduzierter chirurgischer Invasivität, geringerer postoperativer Schmerzen und schnellerer Rekonvaleszenz stehen die Nachteile einer CO2-Insufflation und intraabdominellen Druckerhöhung gegenüber. Das Pneumoperitoneum erhöht die linksventrikuläre Nachlast, die rechtsventrikuläre Vorlast, den paCO2 und den Atemwegsdruck [23]. Diese Veränderungen beeinflussen zwar die PH und die Rechtsherzdysfunktion negativ, dennoch existieren zahlreiche Fallberichte, die eine erfolgreiche Durchführung laparoskopischer Eingriffe bei Patienten mit PH beschreiben [24]. Nach Auffassung der Autoren sind essenzielle Voraussetzungen für die Durchführung laparoskopischer Operationen in dieser Patientengruppe

  • die Aufrechterhaltung einer Normokapnie,

  • ein genaues Monitoring und

  • eine zuvor gemeinsam besprochene chirurgische „Exit-Strategie“, die einen unmittelbaren Abbruch der Laparoskopie ermöglicht.


#

Kreislaufunterstützung – Übersicht

Eine systemische Hypotension und eine zunehmende pulmonale Vasokonstriktion sind häufige – und im schlimmsten Fall letal endende – Komplikationen bei Patienten mit PH [25]. Die 3 wichtigsten hämodynamischen Veränderungen, die während der perioperativen Versorgung von Patienten mit PH vermieden werden müssen, sind deshalb:

  • ein Anstieg des PVR,

  • ein Abfall der koronaren Perfusion sowie

  • eine Rechtsherzdekompensation ([Abb. 2]).

Im Falle einer Verschlechterung müssen sie eine konsequente Behandlung erfahren [26].

Merke

Da die akut-therapeutischen Ansätze die Ursache der PH berücksichtigen sollten, ist präoperativ ein individueller perioperativer Behandlungsplan festzulegen.

Zoom Image
Abb. 2 Schematische Darstellung der Interaktion von präkapillärer pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzfunktion [26]. RA: rechter Vorhof, LA: linker Vorhof, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel, PAP: pumonalarterieller Druck, PVR: pulmonal-vaskulärer Widerstand, SV: Schlagvolumen, ↑: Zunahme, ↓: Abnahme.

#

Behandlung der pulmonalen Hypertonie

Neben Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose konstringieren auch eine stressbedingte Katecholaminfreisetzung und eine Hypothermie die pulmonalen Gefäße, sodass Normothermie mittels Wärmemanagement und Stressvermeidung wichtig erscheint.

Merke

Grundsätzlich ist die inhalative Applikation pulmonaler Vasodilatatoren der i. v. Verabreichung vorzuziehen, da Letztere fast immer mit einer Erniedrigung des systemischen Widerstandes verbunden ist.

Zur medikamentösen Senkung eines erhöhten PAP stehen perioperativ die nachfolgend erläuterten Substanzen zur Verfügung ([Tab. 4]).

Tab. 4 Pulmonal vasodilatierende Medikamente für den perioperativen Einsatz [10], [17], [27], [28].

Substanz

Administration

Dosierung

PVR

SVR

PVR: pulmonal-vaskulärer Widerstand. SVR: systemischer Widerstand, ↑: Zunahme, 0: kein wesentlicher Einfluss, ↓: Abnahme

Stickstoffmonoxid (NO)

inhalativ

20 – 80 ppm

0

Iloprost

inhalativ

20 – 25 µg

0

Iloprost

i. v.

1,25 – 2,5 ng/kg KG/min

Sildenafil

p. o.

3 × 20 mg

0–↓

Sildenafil

i. v.

10 mg

0–↓

Prostazykline

Prostazykline stimulieren die Adenylatzyklase, erhöhen dadurch die intrazelluläre Konzentration an zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) und dilatieren die pulmonalen Gefäße [29]. Neben Epoprostenol und Treprostinil stellt das Prostazyklin-Analogon Iloprost wohl den bekanntesten Vertreter dieser Substanzgruppe dar. Iloprost kann sowohl i. v. als auch über ein Verneblersystem inhalativ appliziert werden [30]. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von 5 – 25 min erfolgt die Anwendung von Iloprost 6- bis 8-mal pro Tag. Das Medikament senkt wirkungsvoll den PVR, scheint nach Absetzen nur einen geringen Rebound-Effekt aufzuweisen und kann bei spontan atmenden Patienten eingesetzt werden [31], [32]. Bei unzureichender Wirkung lassen sich durch die Kombination von Iloprost mit inhalativem Stickstoffmonoxid additive Effekte erzielen [33].


#

Inhalatives Stickstoffmonoxid

Stickstoffmonoxid wirkt über die Erhöhung von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) an der glatten Gefäßmuskulatur vasodilatierend. Der Vorteil der inhalativen Applikation liegt in der spezifischen Wirkung auf pulmonale Gefäße. Bei Übertritt in das Kapillarsystem wird inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) durch Bindung an Hämoglobin inaktiviert, sodass systemische Nebenwirkungen weitgehend ausbleiben. Aus diesem Umstand erklärt sich auch die kurze Halbwertszeit des Gases, die eine kontinuierliche Applikationsform bedingt. Nicht alle Patienten profitieren im Sinne einer Drucksenkung von iNO. Einige reagieren nicht oder nur unzureichend („Nonresponder“), zudem können bei Absetzen von iNO Rebound-Phänomene mit Erhöhung des PVR auftreten [34], [35].


#

Phosphodiesterase-5-Inhibitoren

Wie iNO entfalten die Phosphodiesterase-5-Inhibitoren ihre Wirkung über den cGMP-Weg, blockieren hierbei deren Abbau und führen zu einer Vasodilatation. Neben Tadalafil und Riociguat ist insbesondere Sildenafil bekannt und wird zur Behandlung der PH eingesetzt. Trotz des intravenösen oder oralen Applikationsweges wirken Phosphodiesterase-5-Inhibitoren aufgrund der Zielrezeptorverteilung vorwiegend in der Lunge. Der vasodilatierende Effekt ist dadurch in der pulmonalen Strombahn ausgeprägter als in der systemischen Zirkulation, dennoch ist bei bereits bestehender Hypotension Vorsicht geboten [27], [36]. Mit der Gabe von Sildenafil lässt sich auch der unerwünschte Rebound-Effekt bei Entwöhnung einer iNO-Therapie vermindern [37].


#

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Kalziumkanalblocker

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten eignen sich nicht zur akuten perioperativen Therapie. Sie zu kennen ist dennoch vorteilhaft, zumal diese Substanzgruppe bei Patienten mit PH regelhaft in der Begleitmedikation zu finden ist. Endothelin-A- und -B-Rezeptoren vermitteln eine pulmonale Vasokonstriktion. Bosentan, Ambrisentan oder Macitentan sind typische Vertreter der Endothelin-Rezeptor-Antagonisten. Sie werden bis zum gewünschten Plasmaspiegel über Wochen in ihrer Dosis erhöht und zeigen neben der Verminderung des PVR antiproliferative und antifibrotische Effekte [38].

Unter bestimmten Bedingungen werden Kalziumkanalblocker bei Patienten mit PH als Dauertherapie eingesetzt [10]. Der große Nachteil zeigt sich in der unselektiven Vasodilatation, die perioperativ mit einer erheblichen systemischen Hypotonie einhergehen kann. Aufgrund dieses Nebenwirkungsspektrums und den oben aufgezeigten Alternativen empfehlen die Autoren, auf Kalziumantagonisten zur Senkung des PVR intraoperativ zu verzichten.


#
#

Behandlung einer Rechtsherzdysfunktion

Durch die stetige Druckbelastung des rechten Herzens liegt – abhängig von der Dauer und dem Schweregrad der PH – oftmals eine Rechtsherzhypertrophie, -dilatation und -dysfunktion vor [26]. Ziele einer Unterstützung des rechten Herzens sind neben der o. g. Senkung des pulmonalarteriellen Drucks, eine ausreichende (rechts-)koronare Perfusion und rechtsventrikuläre Auswurfleistung zu garantieren ([Abb. 2]). Hierfür stehen folgende Substanzgruppen zur Verfügung ([Tab. 5]).

Tab. 5 Vasokonstringierende und positiv inotrope Medikamente für den perioperativen Einsatz [10], [17], [39].

Substanz

Administration

Dosierung

PVR

SVR

Kontraktilität

PVR: pulmonal-vaskulärer Widerstand, SVR: systemischer Widerstand, ↑: Zunahme, 0: kein wesentlicher Einfluss, ↓: Abnahme

Noradrenalin

kontinuierlich i.v

0,03 – 0,25 µg/kg KG/min

0

Vasopressin

kontinuierlich i. v.

0,01 – 0,03 U/kg KG/h

0

0

Adrenalin

kontinuierlich i. v.

0,05(− 2) µg/kg KG/min

Dobutamin

kontinuierlich i. v.

2 – 10 µg/kg KG/min

0–↓

Milrinon

i. v.

0,375 – 0,75 µg/kg KG/min

Milrinon

inhalativ

1 – 5 mg

0

0

Levosimendan

i. v.

(0,05) – 0,1 – (0,2) µg/kg KG/min

Adrenorezeptor- und Vasopressinrezeptor-Agonisten

Um den nutritiven Blutfluss für den vorgeschädigten rechten Ventrikel aufrechtzuerhalten und eine regionale Sauerstoffunterversorgung zu vermeiden, zeigt die kontinuierliche Gabe des Alpha1-Rezeptoragonisten Noradrenalin eine gute Steuerbarkeit [17]. Nach Ansicht der Autoren sollte bei Patienten mit schwerer PH die Applikation des Vasokonstriktors bereits vor Einleitung der Anästhesie unter direkter arterieller Blutdrucküberwachung begonnen werden. So kann der zu antizipierende Blutdruckabfall bei der Einleitung vermieden werden.

Die Dosierung sollte titrierend erfolgen, da als Nebenwirkung von Noradrenalin die Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf bekannt ist. Ist dies der Fall, kann zusätzlich oder alternativ Vasopressin zur Anwendung kommen. Auch wenn verlässliche klinische Daten bei Patienten mit PH fehlen, demonstrieren Fallberichte und kleinere Studien bei Kindern mit PH und herzchirurgischen Patienten: Vasopressin erhöht – über den V1-Rezeptor vermittelt – den systemischen Widerstand und beeinflusst den PVR wenig [40], [41].

Merke

Nach den eigenen Erfahrungen der Autoren lassen sich Vasopressin und Noradrenalin kombinieren und die Wirkungen beider Vasokonstriktiva gut steuern.

Über die Stimulation von Beta-Rezeptoren erhöhen die Substanzen Adrenalin und Dobutamin das intrazelluläre cAMP. Ihren dosisabhängigen Wirkprofilen entsprechend führen sie zu einer Zunahme von Kontraktilität, Herzzeitvolumen und nachfolgend systemischem sowie pulmonalem Blutfluss. Ungünstig bleibt die damit assoziierte Tachykardie, die den kardialen Sauerstoffbedarf erhöht [39].


#

Phosphodiesterase-3-Inhibitoren

Phosphodiesterase-3-Inhibitoren zeigen in der Behandlung einer Rechtsherzinsuffizienz bei bestehender PH ein günstiges Wirkspektrum. Durch Hemmung des cAMP-Abbaus steigern Phosphodiesterase-3-Inhibitoren zum einen die kardiale Kontraktilität und vermindern gleichzeitig den pulmonalen Gefäßtonus. Nachteilig ist die damit verbundene systemische Widerstandsabnahme, die durch Vasokonstriktoren kompensiert werden muss. Für Milrinon, den bekanntesten Vertreter der Phosphodiesterase-3-Inhibitoren, stehen eine i. v. sowie eine inhalative Applikationsform zur Verfügung ([Tab. 5]). Letztere führt zu einer selektiven pulmonalen Vasodilatation ohne wesentliche systemische Nebenwirkungen [42].


#

Kalzium-Sensitizer

Levosimendan erhöht die Kalziumsensitivität kontraktiler Proteine und hemmt gleichzeitig die Phosphodiesterase-3. Daraus resultieren als Wirkungen eine Zunahme der Herzkraft und des Herzzeitvolumens sowie eine Vasodilatation mit Verminderung des PVR. Die rechtsventrikuläre Funktion lässt sich durch diese Kombination verbessern [43], [44]. Im Gegensatz zu den Betamimetika ändern Kalzium-Sensitizer nichts am myokardialen Sauerstoffverbrauch. Nachteilig sind zum einen die oft begleitende systemische Hypotonie und zum anderen die derzeit hohen Therapiekosten.


#
#

Schwangere Patientinnen mit pulmonaler Hypertonie

Patientinnen mit schwerer PH wird nach wie vor von einer Schwangerschaft abgeraten, da die peripartale Letalität bei schwerer PH geschätzt bei 20% liegt [45], [46]. Als Haupttodesursache ist trotz moderner Behandlungskonzepte das akute Rechtsherzversagen führend [10]. Die Mehrheit geburtshilflicher Zentren bevorzugt bei diesem Patientenkollektiv eine Entbindung per Sectio caesarea. Bezüglich des Narkoseverfahrens existieren keine verlässlichen Daten oder klare Empfehlungen. Die oben genannten Aspekte zum invasiven Monitoring, der Behandlung der PH und der Rechtsherzdysfunktion gelten in gleichem Maße bei schwangeren Patientinnen. Außer den teratogen wirkenden Endothelin-Rezeptor-Antagonisten [47] können die pulmonalen Vasodilatatoren iNO, Iloprost und Sildenafil zum Einsatz kommen.


#
#

Postoperativ

Je schwerer die Erkrankung und je ausgeprägter die chirurgische Intervention, desto wichtiger ist in der postoperativen Phase eine intensivmedizinische Betreuung mit erfahrenem Personal ([Tab. 6]).

Tab. 6 Entscheidungshilfen zur postoperativen Betreuungssituation.

Aufwachraum

Intensivstation

  • Patienten der funktionellen Klasse 1 – 2

  • „kleiner“ Eingriff

  • geringe Schmerzen

  • stabile Hämodynamik

  • gute Oxygenierung und Ventilation

  • Patienten der funktionellen Klasse 3 – 4

  • „großer“ Eingriff

  • Hypothermie

  • erhebliche Schmerzen

  • Einschränkung in der Atmung

  • Katecholamintherapie

  • zu erwartende Volumenverschiebungen

Klare Empfehlungen, welche Patienten im Aufwachraum betreut werden können und welche einer Verlegung auf die Intensivstation bedürfen, gibt es nicht.

Merke

Zu bedenken ist, dass ein erheblicher Anteil der perioperativen Komplikationen bei den Patienten mit PH postoperativ auftritt.

Eine Ursache stellt die fehlende Vigilanz für eine sich möglicherweise innerhalb von Minuten entwickelnde Dekompensation dar [48]. Als Auslöser einer akuten Rechtsherzinsuffizienz lassen sich Hypoventilation, Hypoxie, sympathische Reaktionen auf Schmerzen, Flüssigkeitsverschiebungen oder Arrhythmien beispielhaft benennen [12].


#
Kernaussagen
  • Die präoperative Evaluation und Planung des Patienten mit pulmonaler Hypertonie sind für die sichere Durchführung der Anästhesie essenziell.

  • Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose, Hypothermie, Stress und Blutdruckabfall gilt es strikt zu vermeiden.

  • Die Beatmung sollte so wenig invasiv wie möglich eingestellt und der PEEP titriert werden.

  • Zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks eignen sich vor allem inhalativ applizierte pulmonale Vasodilatatoren wie Stickstoffmonoxid oder Prostazykline bzw. deren Kombination.

  • Bei i. v. verabreichten pulmonalen Vasodilatatoren wie Phosphodiesterase-3- und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren muss ein begleitender Abfall des Blutdrucks berücksichtigt und konsequent behandelt werden.

  • Bei rechtsventrikulärer Dysfunktion gilt es, mittels inotroper Substanzen und Inodilatoren die Herzfunktion zu unterstützen.

  • Auch in der postoperativen Phase besteht ein erhebliches Risiko der Dekompensation des Krankheitsbildes und es bedarf einer intensiven Überwachung.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Alexander Hötzel, Freiburg.


#
#
Autorinnen/Autoren

Alexander Hötzel

Zoom Image

Prof. Dr. med., Medizinstudium an der Universität Freiburg. Facharztausbildung und Postdoctoral Fellow an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Freiburg. 2005 – 2007 DFG-Stipendiat am University of Pittsburgh Medical Center. 2008 – 2010 Masterstudium Gesundheitsmanagement an der TU Kaiserslautern und Universität Witten/Herdecke. Seit 2010 Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Uniklinik Freiburg.

Torsten Loop

Zoom Image

Prof. Dr. med., Medizinstudium an der Universität Freiburg. 1991 – 1992 Assistenzarzt Kantonsspital Liestal/Schweiz. 1992 – 1995 Wissenschaftlicher Assistent an der Anästhesiologischen Universitätsklinik Freiburg. Seit 1996 Facharzt an der Anästhesiologischen Uniklinik Freiburg. 2006 Habilitation, 2010 außerplanmäßige Professur. Seit 2011 Leitender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Uniklinik Freiburg.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Alexander Hötzel
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg


Zoom Image
Zoom Image
Zoom Image
(Quelle: KH Krauskopf.)
Zoom Image
Abb. 1 Vereinfachte echokardiografische und pulmonalarterielle Parameter zur Differenzialdiagnose einer prä- und postkapillären pulmonalen Hypertonie. Dargestellt sind Schnitte der transösophagealen Echokardiografie (s. auch [Video 1] [präkapillär] und [Video 2] [postkapillär]). RA: rechter Vorhof, RV: rechter Ventrikel, LA: linker Vorhof, LV: linker Ventrikel, PAPm: mittlerer pulmonalarterieller Druck, PCWP: pulmonalkapillärer Verschlussdruck, ↑: Zunahme, 0: kein wesentlicher Einfluss, ↓: Abnahme.
Zoom Image
Abb. 2 Schematische Darstellung der Interaktion von präkapillärer pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzfunktion [26]. RA: rechter Vorhof, LA: linker Vorhof, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel, PAP: pumonalarterieller Druck, PVR: pulmonal-vaskulärer Widerstand, SV: Schlagvolumen, ↑: Zunahme, ↓: Abnahme.