Hintergrund
In Österreich sind bis zu 21,1% der Frauen im Alter von 30 bis 45 Jahren von Übergewicht
(BMI 25 – 29,9 kg/m2) und 9,1% von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) betroffen [1]. Eine verminderte Fertilität sowie Schwangerschaftskomplikationen wie Diabetes,
Hypertonie, Präeklampsie oder kindliche Makrosomie sind in dieser Bevölkerungsgruppe
häufig beschrieben [2], [3].
Gewichtsabnahme infolge von Lebensstilmodifikation, medikamentöser Therapie oder bariatrischer
Chirurgie ist mit einer Verbesserung der Fertilität sowie mit reduzierten Komplikationsraten
im Schwangerschaftsverlauf assoziiert [4], [5].
Die bariatrische Chirurgie ist die effektivste Methode zur Gewichtsabnahme [6]. Eine bariatrische Operation ist ab einem BMI von ≥ 40 kg/m2 oder bei einem BMI von 35 – 40 kg/m2 und assoziierten Komorbiditäten (im Falle von Typ-2-Diabetes gegebenenfalls bereits
bei einem BMI von > 30 bis < 35 kg/m2) indiziert. Dabei finden restriktive, malabsorptive und gemischte Verfahren Anwendung
[7], [8].
Bariatrische Operationen werden zunehmend Patientinnen im gebärfähigen Alter angeboten.
Daher ist es notwendig, sich mit deren Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt
auseinanderzusetzen. Neben den möglichen positiven Effekten auf kardiovaskuläre [9] und metabolische Parameter [10] müssen mögliche Nebenwirkungen wie mütterliche Anämie [11], ein erhöhtes Risiko für intraabdominelle Hernien [12], gestörten Glukosestoffwechsel [13] sowie ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion [14] beachtet werden.
Methodik
Die Referenzen für diese Stellungnahme wurden aus den PubMed- und MEDLINE-Datenbanken
nach MeSH-Schlüsselwörtern extrahiert: „obesity“, „bariatric surgery“, „pregnancy
and bariatric surgery“, „obesity and fertility“, „obesity and pharmacology“, „obesity
and bariatric surgery“, „obesity and diabetes“, „diabetes and pregnancy“, „gestational
diabetes and hypertension“, „obesity and hypertension“, „bariatric surgery and hypertension“,
„obesity and heart disease“, „bariatric surgery and heart disease“, „gastric bypass
and anemia“, „gastric bypass and hyperparathyroidism“, „bariatric surgery and vitamin
D“, „dietary supplements and gastric bypass“, „gastric bypass and abdominal hernia“,
„fetal macrosomia“, „infant, small for gestational age“, „breastfeeding and bariatric
surgery“. Longitudinale Studien wie Kohortenstudien und systematische Reviews (inklusive
Metaanalysen) wurden bevorzugt zur Erstellung dieser Stellungnahme verwendet. Des
Weiteren wurden die Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) für die Betreuung der Schwangerschaft und der Geburt nach bariatrischer Chirurgie
herangezogen.
Präkonzeptionelle Aspekte
Übergewicht steht oft in Zusammenhang mit Hyperandrogenämie und dem polyzystischen
Ovarsyndrom (PCOS). Die bei PCOS häufig erhöhte Insulinresistenz und kompensatorische
Hyperinsulinämie beeinträchtigen Follikelwachstum und Oozytenreifung und führen zu
einer reduzierten Fruchtbarkeit [15], [16]. Somit sind oft schon junge Patientinnen mit Übergewicht auf die assistierten Reproduktionstechnologien
(ART) zur Erfüllung eines Kinderwunsches angewiesen. Hierbei gilt Übergewicht als
Risikofaktor für geringere Eizellanzahl und Embryoqualität sowie niedrigere Schwangerschafts-
und Lebendgeburtraten [17]. Die Adipositaschirurgie scheint sich positiv auf die Hyperandrogenämie der meisten
Patientinnen auszuwirken [18], und bis zu 58% infertiler Frauen konnten nach der Operation eine spontane Konzeption
erzielen [19]. Patientinnen, die ART vor und nach einer bariatrischen Operation in Anspruch nahmen,
wiesen in postoperativen Behandlungszyklen mehr Eizellen, verbesserte Eizellqualität
und höhere Lebendgeburtenraten auf [20].
Patientinnen ohne Kinderwunsch müssen darüber informiert werden, dass die Wirksamkeit
oraler Kontrazeptiva durch die Operation (besonders im Fall malabsorptiver Verfahren)
herabgesetzt sein könnte und parenterale Darreichungsformen oder nicht hormonelle
Verfahren in die Überlegungen bezüglich geeigneter Verhütungsmethoden einbezogen werden
sollten [21].
Schwangerschaft nach bariatrischen Operationen
Glukosestoffwechsel und Schwangerschaftsdiabetes
Bariatrische Chirurgie senkt das Risiko für Gestationsdiabetes [11], [22], jedoch können vor allem malabsorptive Verfahren zu Blutzuckerschwankungen führen.
So wurden im 2-h-oGTT eine niedrigere Nüchternglukosekonzentration sowie ein übermäßiger
Anstieg der Blutglukose 60 Minuten nach Glukosezufuhr gefolgt von hyperinsulinämischer
Hypoglykämie nach 120 Minuten beobachtet. Folglich kann die Diagnose eines Gestationsdiabetes
erschwert sein, da der oGTT keine verlässlichen Ergebnisse liefert [13]. Alternativ könnte eine kontinuierliche subkutane Glukosemessung durchgeführt werden,
beziehungsweise wiederholte kapillare Glukosebestimmungen im Rahmen eines Blutzuckertagesprofils
erfolgen [23], [24]. Ein Blutzuckertagesprofil ab der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche (bei Bedarf
auch früher) wird empfohlen [23]. Die angestrebten Zielwerte sind < 95 mg/dl (nüchtern) und < 140 mg/dl (1 h postprandial).
Ein Screeningtest für Gestationsdiabetes bei Schwangerschaft nach Adipositasoperation
steht derzeit noch nicht zur Verfügung. Die Bestimmung des HbA1c-Wertes (und zusätzlich Nüchternglukosewertes) sollte bei der ersten gynäkologischen
Untersuchung zum Ausschluss eines präexistenten Diabetes mellitus erfolgen [23].
Überdies sollte bei diesem Patientenkollektiv auch auf die Problematik des Dumping-Syndroms
(insbesondere Hypoglykämie nach Kohlenhydrataufnahme) geachtet werden. Das frühe Dumping-Syndrom
tritt 15 Minuten bis 1 Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit auf und ist
durch eine transiente arterielle Hypotonie, Reflextachykardie, Flush, Hyperhidrose
bis hin zur Synkope charakterisiert [25], [26]. Das späte Dumping-Syndrom manifestiert sich 2 bis 3 Stunden nach der Mahlzeit und
wird durch eine exzessive Insulinsekretion mit reaktiver Hypoglykämie und entsprechender
Symptomatik [25], [26] verursacht. Die Standardtherapie besteht in Diätmodifikation, insbesondere durch
Aussparen von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten. Pharmakologische Interventionen
sind in der Schwangerschaft nicht indiziert, da die Datenlage nicht ausreichend ist
[25]. Bei Verdacht auf ein Dumping-Syndrom ist eine diätologische Aufklärung im Sinne
einer kohlenhydratmodifizierten Diät durch einen Diätologen oder Facharzt mit Zusatzqualifikation
in Ernährungsmedizin empfohlen.
Nährstoffaufnahme
Bariatrische Operationen, insbesondere malabsorptive Verfahren, beeinflussen die Aufnahme
von Mikro- und Makronährstoffen.
Mehrere Studien weisen auf eine höhere Rate von Eisenmangelanämien nach bariatrischen
Operationen hin [5], [27], [28], [29]. Der Eisenstatus sollte daher, wenn möglich, bereits vor der Konzeption überprüft
und während der Schwangerschaft engmaschig kontrolliert werden. Die aktuellen Empfehlungen
zur Eisensubstitution der schwangeren bariatrischen Patientin liegen bei 40 mg bis
zu 600 mg pro Tag [30], [31], [32]. Eine Überprüfung des Eisenstatus sollte zumindest in jedem Schwangerschaftstrimester
erfolgen [33].
Auch Vitamin-B12-Mangelzustände wurden bei schwangeren Frauen nach bariatrischen Eingriffen beobachtet
[5], [34]. Die derzeit verfügbaren Empfehlungen zur Supplementierung liegen bei 350 µg/Tag
sublingual oder 1000 µg alle 4 – 12 Wochen intramuskulär [30], [32]. Der Vitamin-B12-Status sollte ebenfalls in jedem Trimester kontrolliert werden [33].
Stark übergewichtige Patienten leiden häufig unter einem Vitamin-D3-Mangel; bei Patienten mit geplanter bariatrischer Operation sind bis zu 84% davon
betroffen [35]. In Folge verminderter Vitamin-D- und Kalzium-Spiegel können auch präoperative Patienten
erhöhte Parathormonkonzentrationen aufweisen [35], [36], [37]. Insbesondere die Durchführung einer malabsorptiven bariatrischen Operation scheint
dieses Problem zu verstärken. Es wird berichtet, dass bis zu 73,6% der Patienten 5
Jahre nach dem Eingriff und trotz Vitamin-D-Supplementierung einen sekundären Hyperparathyreoidismus
aufweisen [36], mit langfristigen Folgen für die Knochengesundheit [32], [38]. Da ein ausreichender mütterlicher Kalzitriolspiegel und die daraus folgende erhöhte
Kalziumabsorption wichtig für die Knochenmineralisierung des Fetus ist, ist eine ausreichende
Versorgung der bariatrischen Patientin mit Vitamin D3 und Kalzium essenziell [30]. Es gibt keinen internationalen Konsensus zur Supplementierung; in der aktuell verfügbaren
Literatur werden Dosierungen von 1000 – 2000 mg Kalziumzitrat [30], [31], [32] und 50 – 150 µg bzw. 1000 IE Vitamin D3 pro Tag [30], [32] einschließlich regelmäßiger Laborkontrollen sowie Ultraschallkontrollen zur Beurteilung
des fetalen Wachstums angegeben [30], [33], [39].
Es gibt derzeit keine Hinweise für ein erhöhtes Risiko für Folsäuredefizienzen bei
bariatrischen Schwangeren [34], [40], sofern dieses Patientenkollektiv ebenfalls mit der gängigen Empfehlung von 400 µg
Folsäure pro Tag supplementiert wird [31], [32], [39]. Eine Kontrolle der Folsäurespiegel sollte dennoch in jedem Trimester erfolgen [33], [39].
Weitere beobachtete Mangelzustände bei bariatrischen Schwangeren betreffen die Vitamine
A und K. Für beide gibt es keinen einheitlichen Konsens bezüglich der Supplementierung,
mehrere Autoren weisen jedoch auf die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen und gegebenenfalls
Supplementierung hin, wobei insbesondere im Falle des Vitamin A auf dessen potenzielle
Teratogenität geachtet werden muss und eine tägliche Aufnahme von 5000 IU/Tag (idealerweise
in Form von β-Karotin) nicht überschritten werden sollte [30], [32]. Weiterhin wird eine Gabe von 15 mg Zink pro Tag sowie eine tägliche Zufuhr von
mindestens 60 g Protein empfohlen [30], [31], [33].
Präeklampsie
Die weltweit steigende Inzidenz der Präeklampsie wird unter anderem mit dem Anstieg
des krankhaften Übergewichts in Verbindung gebracht [41], [42], [43]. Während etwa 2 – 8% aller Schwangeren eine Präeklampsie erleiden [44], kann dies bis zu 13% der Patientinnen mit Adipositas permagna betreffen [41]. Die Durchführung einer bariatrischen Operation vor der Konzeption kann zu einer
Risikominderung von bis zu 75% gegenüber einer übergewichtigen nicht operierten Kontrollgruppe
führen [45], was von zahlreichen Studien bestätigt wird [5], [46], [47], [48], [49], [50]. Der Effekt scheint in den ersten 2 Jahren nach dem Eingriff besonders ausgeprägt
zu sein [51].
Fetale Entwicklung
Mehrere Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für „small for gestational age“-(SGA-)Feten
bei Schwangerschaft nach Magenbypass hin [14], [51], [52]. Diese Komplikation könnte in einem Zusammenhang mit dem Ausmaß des Gewichtsverlustes
der Mutter und der Operationsmethodik stehen, da das SGA-Risiko nach einer rein restriktiven
Intervention geringer ausgeprägt zu sein scheint [14]. Metabolische Auswirkungen als direkte Konsequenz fetaler Adaptionen im unterernährten
mütterlichen Leib [53] sind bei SGA-Kindern bis ins Erwachsenenalter beschrieben [54]. Langfristige Daten für Kinder von Müttern nach bariatrischer Operation sind derzeit
jedoch noch spärlich, sodass aktuell nur begrenzt eingeschätzt werden kann, inwiefern
die postoperativen intrauterinen Verhältnisse die spätere Entwicklung des Kindes beeinflussen
könnten.
Des Weiteren muss das erhöhte Risiko einer vorzeitigen Entbindung (spontan oder medizinisch
indiziert) beachtet werden, insbesondere wenn die Schwangerschaft im 1. Jahr nach
bariatrischer Chirurgie eintritt. Dies ist möglicherweise bedingt durch eine starke
Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft, welche zur fetalen Unterernährung sowie
zur Frühgeburt führen könnte [55]. Die Datenlage ist diesbezüglich nicht konklusiv, mehrere Studien konnten keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen erhöhtem Frühgeburtlichkeitsrisiko und vorangegangener
bariatrischer Operation feststellen [51], [52]. Die Verzögerung einer Schwangerschaft bis zumindest nach den ersten 12 – 18 Monaten
nach bariatrischer Chirurgie wird vom American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) [33] und weiteren Autoren [32] empfohlen, jedoch nicht von allen aktuellen Studien unterstützt [56]. Der Geburtshelfer muss beachten, dass das optimale Timing einer Schwangerschaft
nach Magenbypass bis dato nicht bekannt ist.
Die Raten für intrauterinen Fruchttod (IUFT) sowie perinatale Mortalität nach bariatrischer
Chirurgie wurden im Vergleich zu normalen Schwangerschaften in der Literatur als leicht,
jedoch statistisch nicht signifikant erhöht beschrieben [52].
Wachstumskontrollen im mehrwöchigem Abstand sowie eine Anbindung an ein Perinatalzentrum
sind empfehlenswert, um langfristige Konsequenzen zu vermeiden oder zu minimieren.
Operative Komplikationen
Die Inzidenz der Hernienbildung nach Magenbypass beträgt bis zu 5%. Schwangere Frauen
nach bariatrischer Operation haben möglicherweise bedingt durch eine intraabdominelle
Druckerhöhung durch den schwangeren Uterus auf das Intestinum ein noch höheres Risiko
[57]. Beim akuten Abdomen muss der Geburtshelfer auch an eine innere Hernie denken und
die Patientin chirurgisch vorstellen. Bei Verdacht auf eine innere Hernie soll die
Patientin fasten und zur Schmerztherapie und Überwachung aufgenommen werden. Falls
der Schmerz nach Kostaufbau erneut auftritt, soll eine subakute Operation durchgeführt
werden. Bei persistierender Schmerzsymptomatik trotz Therapie und Fasten ist eine
akute Operation vorgesehen, um eine Darmnekrose oder fetale Komplikationen zu vermeiden
[58]. Die rechtzeitige Diagnose und Therapie einer intraabdominellen Hernie sind entscheidend
für mütterliche und kindliche Gesundheit, da Todesfälle sowohl von Müttern als auch
deren Kindern in der Literatur beschrieben sind [59].
Laktation
Malabsorption und eine dadurch bedinge Malnutrition sind weit verbreitete Konsequenzen
nach einer bariatrischen Operation. Ob sich dieser Nährstoffmangel auf die Zusammensetzung
der Muttermilch niederschlägt, ist Gegenstand aktueller Studien; die derzeitige Datenlage
ergibt keinen Hinweis auf eine inadäquate Zusammensetzung der Muttermilch nach bariatrischer
Operation [60]. Vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage ist das Stillen in jedem Fall zu empfehlen
[32], [60].
Schlussfolgerung
Die bariatrische Chirurgie ist mit maternalen und fetalen Auswirkungen auf die Schwangerschaft
assoziiert [5]. Eine präkonzeptionelle Beratung durch den Geburtshelfer ist dringend empfohlen,
um die Frau über die eventuellen Risiken einer Schwangerschaft nach bariatrischer
Chirurgie zu informieren. Im Rahmen der ersten Vorstellung während der Schwangerschaft
soll eine Blutabnahme erfolgen, um den Eisenstatus sowie den Vitaminstatus zu bestimmen
und gegebenenfalls Interventionsmaßnahmen durchzuführen. Die Patientin soll über die
Symptomatik und Vorbeugung des Dumping-Syndroms aufgeklärt werden und ein Blutzuckertagesprofil
zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswoche erstellen [23]. Der oGTT ist bei Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie wegen erhöhtem Hypoglykämierisiko
kontraindiziert [13]. Regelmäßig durchgeführte Ultraschallkontrollen zur Bestimmung des fetalen Wachstums
sind empfohlen. Es besteht keine Kontraindikation für die vaginale Geburt und für
das Stillen.
