Radiologische Diagnostik von Weichteiltumoren im Erwachsenenalter: MRT-Bildgebung ausgewählter Entitäten mit Abgrenzung zwischen benignen und malignen Tumoren

Zusammenfassung

Ziel In der Differenzierung unklarer Weichteiltumoren stellt die MRT die wichtigste und sensitivste Bildgebungsmodalität dar. Dabei hilft eine systematische Herangehensweise, die große Zahl möglicher Differenzialdiagnosen einzuengen.

Methode Unsere Übersichtsarbeit stellt systematisch die MR-tomografischen Charakteristika der wichtigsten weichteiligen Raumforderungen gegenüber und will helfen, einen Zugang zu diesen oft schwierigen Tumorentitäten zu erhalten.

Ergebnisse und Schlussfolgerung Durch die MRT als wichtigster Baustein in der Bildgebung von Weichteiltumoren ist eine nähere Einordnung der Tumorentität und oft auch eine Differenzierung zwischen benignen und malignen Raumforderungen möglich.

Kernaussagen: 

• Die MRT ist die Methode der Wahl zur Abklärung eines unklaren Weichteiltumors.

• Durch eine systematische Herangehensweise kann zwischen benignen und unklaren Läsionen differenziert werden.

• Bei unklaren Läsionen sollte zum Malignitätsausschluss eine Biopsie erfolgen.

Zitierweise

• Lisson CS, Lisson CG, Beer M et al. Radiological Diagnosis of Soft Tissue Tumors in Adults: MRI Imaging of Selected Entities Delineating Benign and Malignant Tumors. Fortschr Röntgenstr 2019; 191: 323 – 332

Key words

muscular - skeletal-appendicular - skeletal-axial - soft tissues - neoplasms

Einleitung

Insgesamt machen maligne Weichteiltumoren etwa 1 % der malignen Tumoren im Erwachsenenalter aus, bei Kindern repräsentieren maligne Weichteiltumoren etwa 15 % der Malignome. Insgesamt wird das Verhältnis benigner zu maligner Tumoren mit 100:1 angegeben [1]. Dennoch sollte sich im Fall eines klinisch neu aufgetretenen Weichteiltumors die weitere Diagnostik und Therapie an einem standardisierten Ablauf orientieren, um auch bei den selteneren malignen Entitäten einen rechtzeitigen Therapiestart nicht zu verpassen ([Abb. 1], in Anlehnung an [2]). In der Diagnostik spielt dabei die MRT eine herausragende Rolle, da aufgrund spezifischer Unterschiede im Signalverhalten des Tumors in den verschiedenen MR-Sequenzen die initial große Zahl an Differenzialdiagnosen weiter eingeengt werden kann. In vielen Fällen gelingt sogar eine endgültige Diagnose, was dem Patienten eine invasive Abklärung mittels Biopsie oder Operation ersparen kann. Die vorliegende Übersichtsarbeit konzentriert sich dabei auf die bildgebende Beschreibung ausgewählter Tumorentitäten und deren systematischer Charakterisierung.

Abb. 1 Schematisches Ablaufdiagramm zur Diagnostik und Therapie unklarer Weichteiltumoren, in Anlehnung an [2].

Häufige Weichteiltumoren und ihre Merkmale in der Bildgebung

Einige Weichteiltumoren weisen in der MRT typische Signalcharakteristika auf, die eine Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen erlaubt. Dies dient dem Radiologen als Hilfestellung und vermeidet im besten Fall sogar eine Biopsie. Im Folgenden werden beispielhaft Raumforderungen aufgeführt, welche einerseits häufig vorkommen, andererseits ein typisches Erscheinungsbild in der Bildgebung aufweisen.

Adipozytäre Tumoren

Lipome sind die häufigsten Weichteiltumoren mit einer Inzidenz von 2,1:100. Lipome sind strahlendurchlässig im konventionellen Röntgen bzw. in der Computertomografie und isointens zum subkutanen Fettgewebe in sämtlichen MRT-Sequenzen [3] ([Abb. 2]).

Abb. 2 56-jähriger Mann mit intramuskulärem Lipom am Oberschenkel dorsal. a In der koronaren T1-TSE zeigt sich eine hyperintense, zum subkutanen Fettgewebe isointense Läsion (Pfeil). b In der axialen T2-TSE zeigt sich die glatt begrenzte Raumforderung ebenfalls homogen hyperintens ohne Nachweis verdickter Septen oder nodulärer Bestandteile (Pfeil).

Das klassische Lipom besteht ausschließlich aus Fettgewebe ohne noduläre Anteile oder Septierungen [4]. Jedoch enthält ein beträchtlicher Teil der benignen Lipome auch nicht fettige Anteile. In einer Studie von Kransdorf et al. [4] zeigten 31 % der Lipome nicht fettige Anteile in Form von Fettnekrosen mit Kalzifikationen, Fibrosierungen und anderen Veränderungen. Erwähnenswert ist auch, dass Unterformen, wie das Angiolipom oder das Myolipom, zwar ebenfalls zum Großteil aus fettigen Anteilen bestehen, hier jedoch die nicht fettigen Anteile die Diagnose eines benignen Lipoms erschweren können [5] [6]. Die wichtige Differenzialdiagnose eines Lipoms ist das gut differenzierte Liposarkom, welches ebenfalls zum Großteil aus fettigen Anteilen besteht. Dagegen besitzen andere Subtypen, wie beispielsweise das myxoide Liposarkom, nahezu keine sichtbaren fettigen Anteile [7]. Eigenschaften, die für ein gut differenziertes Liposarkom sprechen, sind eine Größe von mehr als 10 cm, Septen von > 2 mm, das Vorhandensein von nodulären, nicht adipösen soliden Anteilen und ein Gesamtfettanteil der Läsion von < 75 % [4]. Insbesondere für die Fälle eines Rezidiv-Tumors, einer Tumorgröße von über 15 cm oder einer intraabdominalen bzw. retroperitonealen Lage kann mittels molekularpathologischem Nachweis einer MDM2- bzw. CDK4-Amplifikation durch Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) ein Liposarkom von einem Lipom differenziert werden [8].

Fibroblastische/myofibroblastische Tumoren

Die noduläre Fasziitis, die proliferative Fasziitis, die proliferative Myositis und die Myositis ossificans sind gutartige solide fibröse Veränderungen, die alle als Varianten der nodulären Fasziitis eingeordnet werden [9]. Dabei wird die Myositis ossificans nicht länger als chondroossäre Läsion klassifiziert [10]. Die Myositis ossificans tritt gehäuft in den großen Muskeln der unteren Extremität und bevorzugt bei jungen Erwachsenen auf. Oftmals lässt sich entgegen der Annahme in der Anamnese kein Trauma eruieren [11]. Im Lauf der Zeit kommt die Myositis ossificans abhängig vom Entwicklungsstadium in der Bildgebung unterschiedlich zur Darstellung. In den ersten Wochen lassen sich Kalzifikationen im konventionellen Röntgen oder in der CT nur selten abgrenzen. 2 bis 3 Monate später bilden sich wolkig-irreguläre Verdichtungen aus, welche sich im Verlauf von peripher nach zentral in einem sogenannten „zonalen Muster“ verdichten und schließlich zentral als Osteoidmatrix, peripher mit reifem lamellärem Knochen abgrenzbar sind [12] [13]. Das MRT-Bild ändert sich analog zu den beschriebenen histologischen Veränderungen. Im Frühstadium sind die Läsionen unscharf begrenzt, isointens in der T1w und heterogen hyperintens in der T2w mit diffusem umgebendem Weichteilödem. Durch im Lauf der Zeit zunehmende Kalzifikationen in der Peripherie tritt die Signalabsenkung immer mehr in Erscheinung. Sowohl in den T1w- wie auch in den T2w-Bildern zeigt sich die „reife“ Myositis ossificans als gut umschriebene Weichteilmasse, zentral Fett-isointens und mit niedriger Signalintensität in der Peripherie ohne Umgebungsödem. Zeigen sich zentral ebenfalls niedrige Signalintensitäten, so können Fibrose, Mineralisierung oder Hämosiderin der Grund sein. Ein typischer Verlauf der Erkrankung ist in [Abb. 3] dargestellt. Frühe Formen der Myositis ossificans können Kontrastmittel aufnehmen und als „malignes Sarkom“ fehlinterpretiert werden [13]. Dieses frühe Stadium stellt häufig auch den Histopathologen vor Probleme, insbesondere dann, wenn initial das klinische Bild an einen progredienten Tumor denken lässt und die Diagnose lediglich anhand einer kleinen Biopsie gestellt werden muss [14].

Abb. 3 47-jähriger Mann mit Myositis ossificans rechts am proximalen Oberschenkel. a In der konventionellen Aufnahme juxtakortikale, flau kalzifizierte Formation mit zystischer Aufhellung kranial und soliden Anteilen kaudal ohne Kortikalis-Arrosion (Pfeil). b, c In der kontrastmittelgestützten fettgesättigten T1-TSE axial kranial zystische Anteile mit umgebendem Enhancement (b, Pfeil), kaudal Kontrastmittel-aufnehmende solide Anteile (c, Pfeil). d Innerhalb von 3 Monaten zunehmende Mehrsklerosierung (Pfeil). e, f In der kontrastmittelgestützten fettgesättigten T1-TSE axial nach 3 Monaten zunehmende Sklerose-Zone um die zystischen Anteile (e, Pfeil) mit rückläufigem Enhancement und Größenregredienz der soliden Anteile (f, Pfeil).

Vaskuläre Tumoren

Hämangiome sind die häufigsten benignen Tumore im Neugeborenen- und Säuglingsalter mit einer Häufigkeit von 10 % bei reifgeborenen Kindern bzw. bis zu 30 % bei Frühgeborenen. Das weibliche Geschlecht ist 3-mal häufiger betroffen. 60 % aller Hämangiome treten im Kopf- und Halsbereich auf, 25 % an den Extremitäten und etwa 15 % am Rumpf, wobei der genaue Entstehungsmechanismus noch nicht hinreichend geklärt ist [15].

Der Begriff „Hämangiom“ bezeichnet hierbei unterschiedliche Gefäßanomalien. Die 2014 veröffentlichte und im Mai 2018 überarbeitete Klassifikation der ISSVA [16] vereint sowohl die Einteilung der kongenitalen vaskulären Tumoren als auch die der vaskulären Malformationen, die zusammen die Gruppe der kongenitalen Gefäßanomalien bilden: So werden etwa die infantilen Hämangiome nach dem Stadium eingeteilt, während die vaskulären Malformationen nach ihrem Wachstumsverhalten, der Lokalisation bzw. Organzugehörigkeit sowie nach dem prädominanten Gefäßursprung als kapilläre, venöse, lymphatische, arterielle oder kombinierte Fehlbildung des Gefäßsystems eingeteilt werden [17]. Die ISSVA-Klassifikation fokussiert auf die genetischen Ursachen sowie die mikroskopischen und radiologischen Befunde. Sie beinhaltet zudem die derzeit bekannten genetischen Störungen. Dabei zeigt sich, dass die Mehrzahl der genetischen vaskulären Malformationen Störungen im RAS-Signalweg aufweisen, ähnlich wie bei den neuroektodermalen Syndromen. Daraus ergeben sich gemeinsame Therapiekonzepte [17].

Klinisch können Hämangiome als bläuliche Hautveränderungen in Erscheinung treten und im Verlauf ihre Größe ändern. Teils können sie auch schmerzhaft sein. Bildmorphologisch können Hämangiome geschlängelte Gefäße, Fett, glatte Muskulatur, Hämosiderin und Phlebolithen enthalten [18]. Lassen sich im konventionellen Röntgen oder in der CT Phlebolithen abgrenzen, welche mineralisierten Thromben entsprechen, kann dies in der Diagnosestellung helfen [19]. Knochenveränderungen wie periostale Reaktionen, kortikale und medulläre Veränderungen sowie ein gesteigertes Knochenwachstum können sichtbar sein [18]. In der MRT weisen Hämangiome in der T2w i. a.R. einen lobulierten Aufbau auf, wobei dies als unspezifisch gilt; ein punktförmiger oder retikulärer Signalverlust kann Anteile mit Fibrosierungen, schnellem Fluss innerhalb der Gefäße oder Kalzifizierungen darstellen ([Abb. 4]).

Abb. 4 35-jährige Frau mit subkutanem Hämangiom cervikal. a In den koronaren früharteriellen T1-Flash-3D-Angiografie-Sequenzen Nachweis punktförmiger Hyperintensitäten, zuführenden Gefäßen entsprechend (Pfeil). b In der kontrastmittelgestützten fettgesättigten T1-Spin-Echo axial zeigt sich ein inhomogenes, teils sehr kräftiges Enhancement der lobulierten Läsion (Pfeil).

Flüssigkeitsspiegel können Zeichen kavernöser Hämangiome sein [19]. In der T1w sind Hämangiome meist scharf abgrenzbar oder mit unscharfer Randbegrenzung, die Signalintensität in der T1w variiert je nach (reaktiver) Fettvermehrung oder Einblutung innerhalb des Hämangioms [20]. Hämangiom-Anteile mit niedrigem Fluss zeigen sich typischerweise stark hyperintens in der T2w gegenüber Anteilen mit schnellem Fluss, welche einen Signalverlust aufweisen [21]. Die MRT kann vaskuläre Malformationen in low-flow und high-flow Läsionen einteilen, hier kommt die dynamische KM-gestützte MR-Angiografie zum Einsatz [19]. Jedoch weisen auch andere vaskuläre Tumoren wie das Kaposi-Sarkom und das epitheloide Hämangioendotheliom in der MRT kein spezifisches Erscheinungsbild auf und können einem solitären Hämangiom täuschend ähnlich sein [19].

Fibrohistiozytische Tumoren

Wie der Name bereits vermuten lässt, tritt diese Art der Tumoren an den Sehnenscheiden auf. Es handelt sich um eine gutartige proliferative Erkrankung der Synovia von Gelenken, Schleimbeuteln und Sehnenscheiden. Es wird eine fokale Form, welche auch unter dem Begriff Riesenzelltumor der Sehnenscheide bekannt ist, von einer diffusen Form, der pigmentierten villonodulären Synovialitis, unterschieden. Bei 80 % aller Patienten findet man einen monoartikulären Befall [4]. Meist fällt die Läsion als langsam wachsende Weichteilmasse mit oder ohne Schmerz auf. Die lokalisierte intraartikuläre Form zeigt in den meisten Fällen ein unauffälliges Röntgenbild [22]. Die diffuse Form weist in 21 % zwar ebenfalls keine Auffälligkeiten in der konventionellen Aufnahme auf [23], in der Mehrheit der Fälle zeigt das Röntgenbild jedoch einen Gelenkerguss, eine periartikuläre Weichteilschwellung oder Umbauten der an das Gelenk angrenzenden Knochenstrukturen [24] [25] [26] [27]. Die weiterführende Diagnostik mittels MRT zeigt typische Veränderungen in Form heterogener, diffuser, häufig nodulärer synovialer Verdickungen, wobei diese aufgrund der Kollagenansammlungen und Hämosiderin-Einlagerungen typischerweise intermediär bis niedrig signalintens auf T1w-Bildern und hypointens auf T2w-Bildern zur Darstellung kommen [28]. Dieser Effekt zeigt sich insbesondere auf Gradienten-Echo-Sequenzen durch das sogenannte Artefakt-bedingte „blooming“ [29]. Dabei ist der Eisengehalt der Läsionen allerdings variabel, wodurch die Bildgebungsmerkmale mehr oder weniger stark ausgeprägt sind. Bei einem Nachweis gelten sie jedoch als nahezu pathognomonisch für die PVNS, da die wenigen anderen Differenzialdiagnosen wie das synoviale Hämangiom zusätzlich tubulär-geschlängelte Gefäßstrukturen aufweisen und sich die hämophile Arthropathie durch eine gezielte Anamnese ausschließen lässt [18] [29].

Periphere Nervenscheidentumoren

Periphere Nervenscheidentumoren (PNSTs) können gutartiger oder bösartiger Natur sein. Allen Nervenscheidentumoren gemein ist die Tatsache, dass für eine entsprechende Diagnose die enge Lagebeziehung zum Nervenverlauf vorliegen und auch bewiesen werden muss. Ist diese nicht gegeben, spielt die Tumorentität in den differenzialdiagnostischen Überlegungen nur eine untergeordnete Rolle. Die gutartigen Varianten Neurofibrom und Schwannom machen zusammen 10 % der benignen Weichteiltumoren aus [30]. Schwannome und Neurofibrome können in der Bildgebung schwierig voneinander zu unterscheiden sein – kommen sie doch beide als umschriebene spindelförmige Weichteilvermehrung entlang eines Nervs zur Darstellung. In manchen Fällen kann die räumliche Beziehung des PNSTs zum Nerv auch in der weiteren Subdifferenzierung helfen: Das Schwannom ist eher exzentrisch des Nervs gelegen, das Neurofibrom ist innerhalb des Nervs lokalisiert [31] ([Abb. 5]).

Abb. 5 49-jährige Frau mit Schwannom exzentrisch des Nervus medianus. a In der axialen PD-TSE stark hyperintense ovaläre Weichgewebsvermehrung (Pfeil). b In der axialen T1-TSE nach Kontrastmittelgabe zeigt sich ein kräftiges homogenes Enhancement (Pfeil).

Erwähnenswert ist das sogenannte “split fat sign”, welches mit PNSTs vergesellschaftet sein kann: Während der Tumor an Größe zunimmt, bleibt ein umgebender Randwall von normalem Fettgewebe erhalten [19]. Gutartige PNSTs sind typischerweise in T1w isointens zum Muskel und in T2w leicht hyperintens zum Fettgewebe [19]. Manche gutartigen PNSTs, insbesondere die Neurofibrome, zeigen ein sogenanntes „target sign“ in T2w. Hierbei beruhen die Hypointensitäten in der T2w auf dem Vorhandensein fibrokollagener Fasern, die T2w-Hyperintensitäten im Randbereich spiegeln myxomatöses Gewebe wider. Gutartige PNSTs können Kontrastmittel aufnehmen [32]. Die malignen PNSTs machen immerhin 6 % aller Weichteilsarkome aus [32] und sind in 50 % der Fälle mit einer Neurofibromatose Typ 1 vergesellschaftet [31]. Maligne PNSTs können teils schwer von den gutartigen PNSTs differenziert werden. Hinweise auf einen malignen PNST sind große Läsionen bei insgesamt schnellem Größenwachstum, ein unscharfer Rand sowie eine zentrale Nekrose [19] [31].

Magnetresonanztomografie und Sequenzprotokoll

Vor der eigentlichen Sequenzauswahl empfiehlt sich eine gute Planung im Vorfeld: Eine tastbare Raumforderung sollte mittels Kapsel markiert werden. Soll eine Raumforderung primär nachgewiesen werden, sollte initial ein größeres FOV (field-of-view) gewählt und die kontralaterale Seite mit abgebildet werden. Anschließend gilt es, mittels kleinerem FOV und höherer räumlicher Auflösung die Läsion besser zu charakterisieren.

Bilder im Transversalschnitt bilden die anatomischen Verhältnisse innerhalb des untersuchten Kompartiments ab und evaluieren eine mögliche Umgebungsinfiltration. Koronare oder sagittale Schnitte setzen die Raumforderung in Bezug zu anatomischen Landmarken wie Knochen, Gefäßen oder Nervenstrukturen.

Wie bei den meisten anderen muskuloskelettalen Fragestellungen sind zur Abklärung eines Weichteiltumors T1- und T2-gewichtete Aufnahmen sowie fettsupprimierte Sequenzen erforderlich. In der Mehrzahl der Fälle zeigen Weichteiltumoren ein hypo- oder isointenses Signal in T1-gewichteten und ein hyperintenses Signal in T2-gewichteten Bildern. Hierbei kann in den T2-gewichteten Spin-Echo- oder Turbo-Spin-Echo-Sequenzen ein höherer Kontrast zwischen Läsion und umliegendem Fettgewebe durch Einsatz fettsupprimierter Techniken erreicht werden. Eine Ausnahme von diesem für nahezu alle Tumoren charakteristischen Signalverhalten bilden Tumoren mit einem hohen Fettanteil (hohe Signalintensität im T1-gewichteten Bild) oder Tumoren mit Einblutungen (hohe Signalintensität von Methämoglobin im T1-gewichteten Bild, niedrige Signalintensität von Deoxyhämoglobin und Hämosiderin im T2-gewichteten Bild). T2-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenzen können zur Beurteilung von Hämosiderin-Ablagerungen durchgeführt werden. Diese findet man beispielsweise beim tenosynovialen Riesenzelltumor oder wie oben erwähnt auch bei Hämangiomen.

Der Einsatz Gadolinium-haltiger Kontrastmittel hilft, den Tumor besser zu charakterisieren (s. u.). Generell gilt es, die MRT vor der Biopsie durchzuführen, da Ödeme und Einblutungen nach der Biopsie sowie die Veränderungen im Stich- bzw. Biopsie-Kanal zu diagnostischen Problemen führen können. Das in domo verwendete Sequenzprotokoll ist in [Tab. 1] dargestellt.

Tab. 1 In domo verwendetes 3-Tesla MRT-Protokoll bei unklarem Weichteiltumor am Sprunggelenk.

Sequenz	TR (ms)	TE (ms)	ETL (ms)	Flip Angle (Grad)	Matrix
sagittal T1w-TSE vor/nach KM-Gabe	533	14	3	150	150 × 150
axial T1w-TSE fatsat nach KM-Gabe	672	12	3	150	169 × 169
axial T2w-TSE	5000	99	21	157	170 × 170
koronar T2w-TIRM	5320 (TI 202)	42	10	145	135 × 180
sagittal PDw-TSE fatsat	3350	36	12	178	180 × 180
axial EP2D: 0 -400- 800	4100	76	53	90	220 × 220

TSE = Turbospinecho, PD = Protonendichte, w = gewichtet, fatsat = mit Fettsuppression, TIRM = Turbo-Inversion Recovery-Magnitude.

MRT-basierte Charakterisierung eines unklaren Weichteiltumors

T1-hypointens oder -isointens

Da die meisten Weichteiltumoren iso- oder hypointens im Vergleich zu Muskelstrukturen sind, ist dementsprechend die Anzahl der Differenzialdiagnosen groß und reicht von gutartigen Läsionen wie einem Ganglion bis zu malignen Krankheitsbildern wie dem Fibrosarkom ([Abb. 6]).

Abb. 6 7-jähriges Mädchen mit juvenilem Fibrosarkom in der Subcutis am Unterarm. a In der axialen T1-TSE homogen hypointense Läsion (Pfeil). b In der axialen TIRM Nachweis zentraler Signalsteigerungen (Pfeil). c In der axialen T2-TSE mäßig hyperintense ovaläre Raumforderung mit heterogenem Signalverhalten zentral (Pfeil). d In der axialen T1-TSE nach KM-Gabe kräftiges Enhancement der Läsion (Pfeil) mit Aussparung zentral, in Zusammenschau am ehesten zentral nekrotisch-einschmelzend; periläsionale KM-Aufnahme wie bei beginnender Umgebungsinfiltration.

Eine dezidierte Charakterisierung auf der Basis einer niedrigen SI in der T1w allein ist daher nicht möglich [33]. Der nächste Schritt beinhaltet eine weitere Abklärung mittels T2-gewichteter Sequenzen.

T1-hyperintens

Generell gilt, dass Signalintensitäten auf den nicht fettgesättigten MRT-Bildern bestimmt werden sollten, da sich manche Raumforderungen in Sequenzen ohne Fettsättigung isointens zum Muskel darstellen, auf fettgesättigten T1w-Bildern jedoch relativ hyperintens zum Muskel zur Darstellung kommen. Bestandteile, die eine T1-Signalverkürzung bewirken, sind Fett, Methämoglobin, proteinreiche Flüssigkeiten und Melanin. Deshalb kommen als Differenzialdiagnosen fetthaltige Raumforderungen, hämorrhagische Raumforderungen mit Methämoglobinanteilen, proteinreiche Flüssigkeiten und Melanome bzw. Melanom-Metastasen in Betracht [3] [11] [34]. In einem nächsten Schritt sollte untersucht werden, ob sich diese T1-Signalsteigerung durch Fettsättigung unterdrücken lässt. Ist dies der Fall, enthält die Läsion Fett und die wahrscheinlichsten Diagnosen sind ein Lipom bzw. Lipom-Varianten, ein gut differenziertes Liposarkom oder ein Hämangiom.

Wichtig ist hierbei eine frequenzselektive Fettsättigung (chemically specific), da eine „Inversion Recovery fat suppression“ unspezifisch ist und nicht nur Fett, sondern auch andere Substanzen mit kurzer T1-Zeit supprimiert werden. Für den Fall, dass die Läsion zum Großteil aus Fett besteht, keine oder nur wenige dünne Septen und keine soliden, nodulären Anteile enthält, darf die Diagnose eines Lipoms gestellt werden. Für den Fall jedoch, dass die Läsion einen Durchmesser von mehr als 10 cm hat, Septen von mehr als 2 mm Dicke oder noduläre, nicht fettige Anteile aufweist und aus insgesamt weniger als 75 % Fett besteht, ist die Diagnose eines gut differenzierten Liposarkoms wahrscheinlich [4] ([Abb. 7]).

Abb. 7 68-jährige Frau mit gut differenziertem Liposarkom in der Adduktorenloge. a In der koronaren T1-TSE fettisoäquivalentes Signalverhalten der glatt begrenzten Läsion (Pfeil). b In der T1-TSE fatsat nach Kontrastmittelgabe Signalabfall der fettigen Raumforderung, Enhancement feiner Binnenseptierungen (Pfeil).

T2-hypointens

Eine Raumforderung, die im Vergleich zur Skelettmuskulatur in T2-gewichteten Sequenzen eine niedrigere Signalintensität zeigt, kann Fibrosierungen, Hämosiderin und Kalzifikationen enthalten. Auch Luft und bestimmte Fremdkörper kommen in der T2w hypointens zur Darstellung. Eine Vielzahl gutartiger und bösartiger Läsionen kann Fibrosierungen aufweisen: Narbengewebe, Fibrome und einige Fibrosarkome.

Bei T2w-signalabgesenkten Läsionen wie dem tenosynovialen Riesenzelltumor oder Lymphomen handelt es sich um sogenannte hypozelluläre Fibrosierungen im Gegensatz zu hyperzellulären Fibrosierungen wie z. B. beim Desmoid, welche hyperintens in der T2w zur Darstellung kommen [28] [35] [36] [37]. Im Fall von Hämosiderin lassen sich die T2-Signalabsenkungen teils erst in der T2* suffizient in Form eines „bloomings“ abgrenzen, weil der Hämosiderin-Anteil innerhalb der Läsion, wie z. B. beim tenosynovialen Riesenzelltumor oder beim Hämangiom, zu gering sein kann, um in der T2w detektiert zu werden und die T2* hierfür deutlich sensitiver ist. Verkalkungen weisen i. a.R. eine niedrige T2-Signalintensität auf, jedoch ist das Signalverhalten sowohl vom Ausmaß wie auch von der Verteilung der Kalzifizierungen innerhalb der Läsion abhängig und zusätzlich davon, ob es eine Umgebungsreaktion wie ein Ödem oder eine inflammatorische Reaktion gibt. Martinez et al. fanden in ihrer Studie heraus, dass es im Rahmen intratumoraler Verkalkungen zu heterogenen T2-Signalintensitäten kommt mit hypo- wie auch hyperintensen Anteilen, wobei letztere wohl im Rahmen inflammatorischer Zustände zu bewerten sind, so z. B. bei Fremdkörperreaktionen [38]. Weist eine Raumforderung eine niedrige T2-Signalintensität auf, sollte das Röntgenbild herangezogen werden, um die Anwesenheit von Verkalkungen zu analysieren, da dies in der MRT oft schwer möglich ist. Zeigen sich keine Verkalkungen im Röntgenbild, so handelt es sich bei einer T2w-hypointensen Läsion am wahrscheinlichsten um eine fokale Fibrose oder einen Tumor mit einem substanziellen Anteil fibrotischer Fasern, z. B. einer fibrotischen Narbe nach vorangegangener OP oder einem tenosynovialen Riesenzelltumor mit sichtbarem Bezug zur Sehne ([Abb. 8]).

Abb. 8 24-jährige Frau mit tenosynovialem Riesenzelltumor am Sprunggelenk. a In der PD-TSE sagittal signalabgesenkte polylobulierte Raumforderung ventral und dorsal des tibiotalaren Gelenkspaltes (Pfeil). b In der T2-TSE axial stark hypointense, knotige Weichgewebsvermehrungen, passend zu Hämosiderin-Einlagerungen (Pfeil).

T2-hyperintense, zystenähnliche Läsionen

Viele der T2w-hyperintensen Läsionen sind heterogen und die Differenzialdiagnosen sind vielfältig. Diese beinhalten liquide Läsionen wie Lymphangiome, partiell liquide Läsionen wie synoviale Zysten und Serome, daneben solide Läsionen wie das myxoide Sarkom und das Synovialsarkom. Da diese eben genannten soliden Läsionen ein recht homogenes, T2w-hyperintenses Signalverhalten zeigen, gilt es, die Fehldiagnose einer flüssigkeitsgefüllten Struktur bzw. einer zystischen Läsion zu vermeiden [39]. Auch hyaliner Knorpel und hyperämische Synovia kann Flüssigkeit imitieren [13] [40]. Durch die Gabe intravenöser Kontrastmittel können echte Zysten von soliden Raumforderungen differenziert werden [41]: Zysten und flüssigkeitsgefüllte Anteile zeigen im Gegensatz zu soliden Strukturen keine Kontrastmittelaufname. Die MRT-Akquise sollte jedoch zeitnah nach Kontrastmittelgabe erfolgen, da mit zunehmender Zeit Kontrastmittel durch Diffusion ins Zysteninnere gelangt [42]. Zeigt sich eine T2w-hyperintense Raumforderung mit einer dünnen, glatten, Kontrastmittel-aufnehmenden Randbegrenzung, handelt es sich um eine klassische Zyste. Gibt es einen periartikulären Bezug, ist ein Ganglion sehr wahrscheinlich. Andernfalls sollte differenzialdiagnostisch an posttraumatische Zysten, Serome, epidermoide Einschlusszysten, Lymphozelen und Lymphangiome gedacht werden. Ist die Randbegrenzung jedoch sehr kräftig ausgeprägt mit starker Kontrastmittelaufnahme und irregulärer Begrenzung, so müssen infektiös-entzündliche Geschehen wie ein entzündetes Ganglion, ein infiziertes Hämatom/Abszess oder eine Tumornekrose bedacht werden [43] [44] [45] [46] ([Abb. 9]). Weist nicht nur die Randbegrenzung, sondern die gesamte Läsion ein kräftiges, homo- oder heterogenes Enhancement auf, sollten differenzialdiagnostisch Weichteiltumoren wie ein Myxom, ein myxoides Sarkom, ein Synovialsarkom oder ein peripherer Nervenscheidentumor erwogen werden [39] [47] [48] [49]. Eigenschaften zystischer Läsionen, die für ein malignes Krankheitsgeschehen sprechen, sind ein Maximaldurchmesser von mehr als 10 cm und ein heterogenes Signalverhalten in den T1-gewichteten MRT-Bildern [39].

Abb. 9 Serom versus Tumornekrose. a, b 63-jähriger Mann mit Z. n. Resektion eines Liposarkoms mit postoperativem Serom links gluteal. In der koronaren TIRM flüssigkeitsäquivalente ovaläre Läsion (a, Pfeil). In der T1-TSE axial nach Kontrastmittelgabe Enhancement der glatt konturierten, dünnwandigen Randbegrenzung (b, Pfeil). c, d 69-jährige Patientin mit zentral nekrotischem Fibrosarkom in der Adduktorenloge. In der koronaren TIRM inhomogenes Signalverhalten mit Nekrosen (c, Pfeil). In der T1-TSE nach Kontrastmittelgabe teils kräftiges Enhancement neben zystisch-einschmelzenden Anteilen (d, Pfeil).

Kontrastmittelaufnahme/weitere bildmorphologische Eigenschaften

Die Datenlage zeigt, dass alle größeren (> 3 cm) und alle subfaszialen soliden Weichteiltumoren MRT-Untersuchungen mit Kontrastmittelgabe erfordern, da dadurch die diagnostische Aussagekraft am höchsten ist [50]. Die Kontrastmittelgabe hilft, zystische von soliden Anteilen zu unterscheiden und Tumorknoten innerhalb zystischer Läsionen zu detektieren. Des Weiteren gibt das Ausmaß der Kontrastmittelaufnahme Aufschluss über den Grad der Vaskularisierung der Läsion und sollte insbesondere in der präoperativen Planung Erwähnung finden. Besonders der Einsatz der dynamischen MRT kann dem Chirurgen die Lokalisation vitalen Tumorgewebes und damit die bestmögliche Biopsie-Stelle anzeigen. Maligne Tumoren tendieren zwar zu stärkerem Enhancement, jedoch wird in der Literatur nach wie vor kontrovers diskutiert, inwiefern durch die Kontrastmittel-gestützte MRT gutartige von bösartigen Krankheitsbildern unterschieden werden können. Vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Differenzierung von benignen und malignen Weichteiltumoren zeigt die dynamische MRT [18] [41] [51] [52]. Neuere Techniken wie die MR-Spektroskopie und die diffusionsgewichtete Bildgebung zeigen vielversprechende Ansätze bezüglich Evaluation unklarer Weichteiltumoren und hinsichtlich der Beurteilung des Therapieansprechens, sind jedoch noch nicht Bestandteil klinischer Routine [53] [54] [55]. Es wäre vorteilhaft, könnte man mit Verfahren der nichtinvasiven Bildgebung Sarkome genauer charakterisieren. Man weiß mittlerweile, dass die Genexpression innerhalb eines Tumors durch klonale Subpopulationen meist inhomogen ist. Diese sogenannte Tumorheterogenität beeinflusst das Therapieansprechen und die Prognose [56]. Der Ansatz, Bilddaten mittels quantifizierbarer Bildmerkmale systematisch zu analysieren, birgt die Möglichkeit einer personalisierten Medizin mit dem Vorteil einer fehlenden Invasivität ohne Risiko eines „Biopsie-Fehlers“. Die Studie von Lisson et al. konnte beispielsweise zeigen, dass die MRT-gestützte 3D-Texturanalyse Enchondrome von niedrig-gradigen Chondrosarkomen unterscheiden kann [57]. Der Einsatz der bildgestützten Texturanalyse ist jedoch derzeit Bestandteil von Studien und kommt noch nicht in der klinischen Routine zum Einsatz. Daher besteht zusätzlich Bedarf an neuen, funktionell orientierten Bildgebungsstrategien zur optimalen Therapieplanung und zur Beurteilung des Therapieansprechens.

Fazit

Weichteiltumoren begegnen Radiologen häufig im klinischen Alltag und die Vielzahl benigner und maligner Entitäten birgt die Notwendigkeit, einen systematischen Diagnosealgorithmus zu entwickeln. Im Rahmen der Bildgebung stellt dabei die MRT den zentralen Baustein dar und ermöglicht durch eine strukturierte Herangehensweise eine weitere Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen. Zumindest eine Trennung in benigne und unklare Läsionen erscheint meist möglich, wodurch die Zahl invasiver Abklärungen mittels Biopsie und strahlenbelastender CT zumindest deutlich reduziert werden kann. Eine solche ist jedoch in Fällen mit verbliebener Restunsicherheit der Benignität weiterhin unumgänglich.

No conflict of interest has been declared by the author(s).

• Literatur

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