Schlüsselwörter rekonstruktive Mammachirurgie - Implantatlage - Anwendungssicherheit
Eingangsbemerkung
In der diesjährigen AWO-Gyn-Tagung wurden breit gefächert aktuelle Behandlungskonzepte,
internationale Kooperationen, laufende und geplante Studien vorgestellt und diskutiert.
Einige Grundthemen der rekonstruktiven Mammachirurgie wurden dem Blick in die Studienlandschaft
vorangestellt:
Indikationen und Entscheidungsalgorithmen für die autologe oder heterologe Rekonstruktion
Notwendigkeit und Bedingungsgefüge für den Einsatz von unterstützenden, interponierenden
und implantatabdeckenden Fremdmaterialien
Einsatzgebiete und Indikationen für biologische Matrices und synthetische Netze
Relevanz der Integration von Fremdmaterialien in die Implantatkapsel
Relevanz der Resorbierbarkeit und Auflösung von synthetischen Materialien im Prozess
des Einwachsens und der Integration in die Implantatkapsel
Entscheidungsalgorithmus für die optimale Implantatposition, prä- oder subpektoral
Bewertung der verschiedenen rekonstruktiven Methoden durch Operateure und Patientinnen
(Patient Reported Outcome) [1 ], [2 ]
Langzeitergebnisse der verschiedenen Rekonstruktionsverfahren
Rekonstruktive Behandlungsmethoden – von der Innovation zur Routine
Rekonstruktive Behandlungsmethoden – von der Innovation zur Routine
In der Mammachirurgie wurde die Operationsplanung als „targeted surgery“ (Begrifflichkeit
nach M. Rezai) immer weiter umgesetzt [3 ]. Die Möglichkeiten eines brusterhaltenden Vorgehens sind durch das Downstaging der
Tumorgröße durch primär-systemische Behandlungsansätze und die Vielfalt onkoplastischer
Operationstechniken deutlich erweitert worden. Das zeigt sich durch die Rate der brusterhaltenden
Operationen von weit über 70% durchgehend in den letzten Jahren. Andererseits zeigt
sich eine deutliche Zunahme primärer, sekundärer und prophylaktischer bilateraler
oder kontralateraler Mastektomien [4 ]. Das definierte Target ist die Entfernung des gesamten Brustdrüsengewebes, um die
erwartete Risikoreduktion auch tatsächlich zu gewährleisten. Eine umfangreiche Datenlage
bestätigt die subkutane hautsparende Mastektomie mit Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes
(MAK) (Nipple-sparing-mastectomy, NSM) als sichere und ästhetisch günstigste Operationsvariante
[5 ], [6 ], [7 ], [8 ], [9 ]. Bei anatomisch exakter Durchführung verbleibt bei der NSM im Vergleich zur modifizierten
radikalen Mastektomie (MRM) die identische Menge an Brustdrüsengewebe (ca. 1,4%, 1 – 3%)
mit einer äquivalenten Rate an zentralen und peripheren lokalen Rezidiven. Dies ermöglicht
für eine Vielzahl von Patientinnen mit dem Wunsch nach einer Rekonstruktion den Erhalt
des Hautmantels und damit der anatomisch-kosmetischen Grundgegebenheiten der Brust
[10 ], [11 ]. Der verbliebene Hautmantel kann schließlich durch Volumina aus dem körpereigenen
Fettgewebe (DIEP, TRAM, FCI, S-GAP) oder durch ein Implantat mit Unterstützung durch
ein Netz oder eine Matrix gefüllt werden.
Implantatbasierte plastisch-rekonstruktive Mammachirurgie
Implantatbasierte Techniken machen in Europa ca. 40 – 60% und in den USA ca. 75% aller
Brustrekonstruktionen aus [12 ], [13 ], [14 ]. Aufgrunddessen ist es nachvollziehbar, dass darauf der Fokus liegt und auf der
Art und Weise, wie die Implantatabdeckung und Formung der Rekonstruktion optimal zu
gestalten ist [15 ], [16 ]. Zur Verfügung stehen Fremdmaterialien , über deren erste Verwendung Brunnert und Warm bereits 2008 berichteten [17 ]. Seitdem ist eine Vielfalt von synthetischen Netzen mit unterschiedlicher Resorbierbarkeit
und biologischen Matrizes unterschiedlicher Herkunft, Dicke, Konsistenz und Faltbarkeit
verfügbar, deren Einsatz in verschiedenen Ländern und bei verschiedenen Indikationen
unübersichtlich erscheint, auch, weil Daten zu den unterschiedlichen Materialien nicht
in ausreichender Menge zur Verfügung stehen [18 ]. Die Idee hinter allen Materialien besteht in der Bedeckung und Stabilisierung des
Implantats durch Bildung eines inneren BH und der damit zu erreichenden Form- und
Positionsstabilität des Implantats. Beide Materialgruppen gewährleisten nach abgeschlossener
Integration in das Gewebe eine harmonische Implantatkapselstruktur und damit glatte
Kapselinnenseite, die eine optimale Bedeckung des Implantats ermöglicht [19 ], [20 ], [21 ], [22 ], [23 ], [24 ], [25 ], [26 ], [27 ].
Die Arbeitsgemeinschaft Wiederherstellende Operationen in der Gynäkologie (AWOgyn)
hat sich zum Ziel gesetzt, die verschiedenen Materialien in ihren Indikationen, Erfolgsraten
und Nebenwirkungen in Registern und klinischen Untersuchungen, sowie in Studienprotokollen
zu analysieren. Dadurch wurde und wird die Anwendungssicherheit insgesamt deutlich
erhöht werden. Die ersten Evaluationen wurden, wie bereits erwähnt, durch Brunnert
und Warm (2008) [17 ] vorgenommen, in den darauffolgenden Jahren wurden für die verschiedenen Materialien
retrospektive Analysen mit unterschiedlichen Fallzahlen präsentiert, die eine nur
zufriedenstellende Datenlage herstellten, ohne dass tatsächlich ein hoher Evidenzlevel
erreicht wurde [28 ], [29 ], [30 ], [31 ], [32 ], [33 ], [34 ]. In der neuesten Literatur finden sich bereits Reviews und Metaanalysen, die aber
aufgrund des zumeist retrospektiven Charakters der ausgewerteten Daten und der Heterogenität
sowohl der Indikationen als auch der operativen Techniken keine konklusiven Erkenntnisse
vermitteln können [35 ]. Erst die Ergebnisse einer multizentrischen, allerdings wieder retrospektiven Datenauswertung
von Dieterich et al. ermöglichten zumindest durch größere Fallzahlen einen indirekten
Vergleich des titanisierten Polypropylennetzes zu anderen Materialien [36 ].
Mit der Zeit entwickelte sich die subpektorale Implantateinlage zur bisherigen Standardmethode der implantatbasierten Rekonstruktion , entweder mit
ausschließlicher Hautbedeckung (zumeist als Zwischenlösung bis zur Festlegung der
definitiven Rekonstruktion),
kompletter Muskelbedeckung,
Dual-Plane-Methode mit einem deepithelisierten Corium-Flap,
kaudolateraler Interponation einer azellulären Matrix,
kaudolateraler Interponation eines synthetischen Netzes,
Kombinationstechniken.
Komplikationsarten und -raten sind in vielen, wenn auch vornehmlich retrospektiven Analysen beschrieben [37 ]. Die wenigen prospektiven Studien unterstützen weitgehend die Untersuchungsergebnisse
aus retrospektiven Analysen. Fasst man diese kurz zusammen, kann ausgeführt werden,
dass sowohl der Einsatz von synthetischen Netzen als auch von azellulären dermalen
und Gewebe-Matrices als sicher angesehen wird [38 ], [39 ], [40 ]. Der Einsatz synthetischer Netze scheint hinsichtlich der Serombildung und des Implantatverlustes
komplikationsärmer zu sein. Eine einzige prospektive direkt vergleichende Studie weist
einen Vorteil für das titanisierte Polypropylennetz (TiLOOP® Bra) gegenüber einer azellulären dermalen Matrix (ADM) hinsichtlich der Komplikationsrate,
aber auch des kosmetischen Ergebnisses aus [41 ]. Neu entwickelte dermale Matrices zeigen in ersten Anwendungen geringere Nebenwirkungsraten
und werden weiter in Studien und Registraturen analysiert.
Neben der Frage nach dem optimalen Material ist die Frage nach der Implantatloge von
herausragender Bedeutung: prä- oder subpektoral?
Eine Vielzahl von zum Teil beachtlichen Problemen sind durch die als Standard geltende
subpektorale Implantateinlage bedingt ([Abb. 1 ]):
zum Teil unnatürliche Brustform
„Jumping-Breast“-Phänomen
Mitgehen der Muskulatur auch bei wenig raumgreifenden Bewegungen
Schmerzen in der Muskulatur
Zusammenziehen des abgetrennten M. pectoralis major oben außen mit Faltenbildung unterhalb
des Muskelursprungs
Faszikulationen
Einschränkungen in der Schulter-Arm-Mobilität
Abb. 1 34-jährige Patientin 7 Monate nach subkutaner Mastektomie (Z. n. primärer Chemotherapie,
Z. n. Bestrahlung) Sofortrekonstruktion durch subpektorale Implantateinlage mit kaudaler
Netzinterponation. Aktuell mit Jumping-Breast-Phänomen, Kapselfibrose III°, Kranialisierung
des Implantats und Volumenleere in den kaudalen Quadranten.
Wie geht es weiter?
Implantatposition: sub- versus präpektoral
Sigalove et al. berichten aktuell über 207 seit 2008 operierte Patientinnen mit präpektoraler
Implantateinlage, ADM-Bedeckung und Lipofilling („bio-engineered breast concept“)
bei 353 Operationen. Die Komplikationsrate ist bemerkenswert niedrig. So finden sich
in 4,5% Infektionen, in nur 2% Serome und in 2,5% Lappennekrosen [42 ].
Die präpektorale Implantatloge hat seit einigen Jahren auch im deutschsprachigen Raum
wieder mehr Verbreitung gefunden, wie Veröffentlichungen von Fällen, Fallserien und
retrospektiven Analysen belegen [43 ]. Reitsamer et al. stellten im Rahmen der freien Vorträge der letztjährigen DGS-Tagung
ein Operationsverfahren vor, welches eine komplette Implantatumhüllung aus porciner
ADM beinhaltet [44 ], [45 ]. Der präpektoralen Implantateinlage mittels ADM wird der Vorteil des Gewebesupports
zugeschrieben. Verschiedene Hersteller sind auf die besonderen Erfordernisse der präpektoralen
Implantateinlage mit der Entwicklung neuer Formen eingegangen. Als vorgeformte ADM-Materialien
sind Braxon (Decomed Srl, Italien) in diesem Fall direkt als Implantattasche, und
weitere ADMs, wie Tutomesh, Fortiva, Strattice und Artia in der Konturform einsetzbar
[46 ].
Auch im Bereich der synthetischen Netze existieren neue Materialentwicklungen. Aufbauend
auf den Erfahrungen von Cassella et al. und Rezai wurde eine aus titanisiertem Polypropylen
bestehende vorgeformte Implantattasche entwickelt, die die präpektorale Implantateinlage
mit kompletter Titannetzbedeckung erheblich vereinfacht ([Abb. 2 ]) [47 ], [48 ].
Abb. 2 Speziell für die präpektorale Implantateinlage gefertiges synthetisches Netz (TiLOOP® Bra Pocket).
Zur Verfügung stehen 3 verschiedene Implantattaschen, die stufenweise Implantatvolumina
von < 270; < 420 und < 550 cm3 bzw. Implantatbreiten von 11,0 bis 15,0 cm mit Projektionen von < 4,5 bis < 6,0 cm
ermöglichen. Neben einem in Italien bereits häufigeren Einsatz des TiLOOP® Bra Pocket fanden deutschlandweit bereits ca. 450 Anwendungen in verschiedenen Brustzentren
statt ([Abb. 3 a ] bis [c ]).
Abb. 3 53-jährige Patientin; Z. n. Mammakarzinom rechts mit Segmententfernung und SLNB 2015
bei Luminal-B-Subtyp, adjuvanter Chemotherapie und Strahlentherapie und kontralateralem
TNBC-Mammakarzinom links; PALB2-Mutation, primär-systemischer Chemotherapie und aktuell
beidseitiger subkutaner, Nipple-sparender Mastektomie und SLNB links, Portentfernung.
Sofortrekonstruktion mit präpektoraler Implantateinlage und TiLOOP® Bra Pocket medium-Bedeckung. a Präoperatives Bild, b 4. postoperativer Tag, c 8 Wochen postoperativ.
Studienarbeit der AWOgyn
In den vergangenen Jahren haben die Bemühungen der AWOgyn einer umfassenden Registratur
aller implantatbasierten Rekonstruktionen gegolten. Darüber hinaus wurden verschiedene
multizentrische Untersuchungen durchgeführt, deren Ergebnisse in naher Zukunft diskutiert
und publiziert werden. Erste Ergebnisse der NOGGO/AWOgyn-Studie zum Einsatz der humanen
ADM Epiflex® z. B. wurden anlässlich der diesjährigen Senologietagung vorgestellt [2 ]. Eine Umfrage der AWOgyn unter den Brustzentren Deutschlands hat die Bereitschaft
von 81 Kliniken, die sich an operativen Studien beteiligen würden, festgestellt.
Die Beantwortung der Fragen nach der besten Implantatposition und dem optimalen Bedeckungsmaterial
in der jeweils individuellen Patientinnensituation wird durch mehrere Studienprojekte
der AWOgyn adressiert:
Erarbeitung eines Algorithmus der Entscheidungskriterien für eine sub- oder eine präpektorale
Implantateinlage. Die Entscheidung für die Implantatposition wird durch eine Vielzahl von Faktoren
bestimmt, die bisher in keinem Bewertungssystem gegenübergestellt wurden. In einem
Konsensusverfahren wurden Faktoren (Anamnese, Lifestyle, Tumorparameter, habituelle
Faktoren, Weichteildicke u. a. m.) für einen Entscheidungsalgorithmus zusammengestellt,
der auf seine Praxistauglichkeit hin überprüft werden wird.
Einsatz einer neu entwickelten dünnen, gut faltbaren, perforierten, porcinen, azellulären
dermalen Matrix (Fortiva 1.0) ([Abb. 4 ]) in der rekonstruktiven Mammachirurgie. In dieser prospektiven Studie werden in 5 Zentren und an 100 Patientinnen die grundsätzliche
Materialfrage, die Frage nach den Indikationen und der Einfluss einer Perforation
auf die Komplikationsrate untersucht sowie die mittelfristigen Komplikationen und
Verlaufsergebnisse erhoben.
Einsatz eines speziell für die präpektorale Implantateinlage entwickelten Pockets
aus titanisiertem Polypropylen ([Abb. 2 ]). Anknüpfend an die PRO-BRA-Patient-Reported-Outcome-Studie, die den Einsatz des Bra-Zuschnitts
des titanisierten Polypropylennetzes prüfte, wird, wiederum unter Verwendung des Breast-Q-Lebensqualitäts-Fragebogens,
prospektiv an ca. 10 Zentren in Deutschland und Österreich der präpektorale Einsatz
anhand von 350 Patientinnen mit einem Follow-up von 36 Monaten evaluiert werden.
Einsatz eines vollständig resorbierbaren synthetischen Netzes für die präpektorale
Implantateinlage ([Abb. 5 ]). Einer ähnlichen Fragestellung, die der optimalen Implantatbedeckung bei präpektoraler
Implantateinlage, widmet sich ein Studienkonzept, das die Verwendung eines vollständig
resorbierbaren synthetischen Netzes vorsieht (TIGRmesh, Novusscientific, Schweden).
Die Frage ist bisher unbeantwortet, ob die komplette Resorbierbarkeit einen (messbaren)
Vorteil gegenüber nicht resorbierbaren oder partiell resorbierbaren Materialien darstellt.
Hier sind vor allem Langzeitergebnisse hinsichtlich der Re-Operationsrate und der
Kapselfibroserate von Interesse. Untersucht werden in einem AWOgyn/NOGGO-Projekt 130
Patientinnen mit einem Follow-up von 36 Monaten.
Abb. 4 Fortiva – perforierte, azelluläre derrmale Matrix porcinen Ursprungs.
Abb. 5 Voll resorbierbares synthetisches TIGR-Mesh.
Darüber hinaus wird der Einsatz der porcinen azellulären dermalen Matrix Artia® , einer Weiterentwicklung von Strattice™ , mit Veränderungen des Zuschnitts, der Materialdicke und der Faltbarkeit innerhalb
einer Registratur durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit der 2017 mit 271 Patientinnen
fertig rekrutierten Patientinnen der PRO-BRA-Studie, die den Einsatz des titanisierten
Polypropylennetzes TiLOOP® Bra mit dem primären Endpunkt Lebensqualität gemessen mit dem Breast-Q-Fragebogen
prüft, wird von 24 auf 48 Monate verlängert. Damit werden 2020 auch erste prospektiv
erhobene Langzeitdaten zur Verfügung stehen.
Ausblick
Die grundlegenden Strategien der rekonstruktiven Mammachirurgie wurden bisher durch
Einzelerfahrungen und retrospektive Analysen etabliert. Mittlerweile existiert eine
zunehmende Anzahl prospektiver Studien und Registerdaten, die sich im jeweiligen Evidenzlevel
der AGO-Therapieempfehlungen widerspiegeln. Zu teilresorbierbaren und nicht resorbierbaren
synthetischen Netzen, den humanen, bovinen und porcinen ADMs sind prospektive Untersuchungen
abgeschlossen u. v. a. bezüglich der Komplikationen und der ästhetischen Ergebnisse
publiziert und präsentiert. Bezüglich des ästhetischen Ergebnisses wird eine Patientinnenzufriedenheit
von 80 – 90% erreicht und darüber hinaus absolut akzeptable Komplikationsraten [2 ], [49 ].
Nichtsdestotrotz steht die Optimierung autologer und implantatbasierter rekonstruktiver
Operationstechniken weiter im Fokus. Die Abwägung, welche Implantatloge in der individuellen
Operationsplanung zu bevorzugen ist, wird durch weiterentwickelte Materialien deutlich
erleichtert; Parameter werden in Algorithmen erfasst, Indikationen und Komplikationen
nach prospektiven Untersuchungen analysiert.
Die hier besprochenen Vorträge wurden natürlich diskutiert und daraus resultierend
skizziert, wie ein optimales wissenschaftliches Szenario aussehen könnte. So wären
prospektive, randomisierte Studien mit einer sehr großen Anzahl von Patientinnen und
einem Follow-up über einen langen Nachbeobachtungszeitraum sicherlich das Maß der
Dinge. Allerdings wurde realistisch eingeschätzt, dass limitierte Ressourcen und die
Schnelllebigkeit des gesamten Marktes deutliche Barrieren darstellen.
Insgesamt wird die derzeitige Entwicklung einer unter dem Dach der AWOgyn organisierten,
schnellen und fokussierten Arbeit, die immer wieder Teilaspekte und offene Fragen
in ihr Augenmerk nimmt und in kurzer Zeit beantworten kann, als sehr positiv reflektiert.
So wird sich in den nächsten Jahren auf diese Weise Puzzlestein für Puzzlestein zu
einem Gesamtbild fügen lassen.
