Medikamentöse Therapie des kardiorenalen Syndroms

ZUSAMMENFASSUNG

Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) weisen eine massiv erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf. Insbesondere myokardiale Erkrankungen – linksventrikuläre Hypertrophie mit konsekutiver linksventrikulärer Insuffizienz und maligner Arrhythmie – haben bei CKD-Patienten eine zentrale prognostische Bedeutung. Dennoch werden bisher zu selten kardioprotektive Therapiestrategien bei CKD-Patienten eingesetzt. Ein mögliches Argument ist, dass positive Studienergebnisse für die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFREF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) nicht unkritisch auf Patienten mit fortgeschrittener CKD übertragen werden dürfen. So hatten die großen Landmark-Trials der vergangenen Jahre Patienten mit höhergradiger Nierenfunktionsstörung zumeist ausgeschlossen, und Nebenwirkungen wie Elektrolytstörungen unter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie sind bei CKD-Patienten deutlich häufiger. Unumstritten jedoch ist, dass für Patienten mit moderater CKD und HFREF Subgruppenanalysen der gleichen Landmark-Trials einen prognostischen Benefit einer Therapie mit Inhibitoren des Renin-Aldosteron-Systems und von Betablockern aufzeigen, der zumindest genauso groß ist wie der Benefit bei nierengesunden Patienten mit HFREF. Die Interventionsmöglichkeiten bei HFREF werden sich in den nächsten Jahren erweitern, falls neue Therapiestrategien – insbesondere eine intravenöse Eisensubstitution und SGLT-Inhibitoren – in aktuell laufenden klinischen Studien bei herzinsuffizienten Patienten eine Reduktion kardialer Ereignisse erreichen.

• Literatur

• 1 De Jager DJ, Grootendorst DC, Jager KJ. et al. Cardiovascular and noncardiovascular mortality among patients starting dialysis. JAMA 2009; 302: 1782-1789 doi:10.1001/jama.2009.1488
• 2 Roberts MA, Polkinghorne KR, McDonald SP, Ierino FL. Secular trends in cardiovascular mortality rates of patients receiving dialysis compared with the general population. Am J Kidney Dis 2011; 58: 64-72 doi:10.1053/j.ajkd.2011.01.024
• 3 Kronenberg F, Wanner C, Köttgen A. et al. Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: The GCKD Study. PLoS One 2015; 10: e0122552 doi:10.1371/journal.pone.0122552
• 4 McAlister F A, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong P W. Renal Insufficiency and Heart Failure: Prognostic and Therapeutic Implications from a Prospective Cohort Study. Circulation 2004; 109: 1004-1009 doi:10.1161/01.CIR.0000116764.53225.A9
• 5 Ahmed A, Rich MW, Fleg JL. et al. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: The ancillary digitalis investigation group trial. Circulation 2006; 114: 397-403 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.628347
• 6 McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The CHARM-added trial. Lancet 2003; 362: 767-771 doi:10.1016/S0140-6736(03)14283-3
• 7 McKelvie R, Anderson S, McMurray JJ. et al. Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2008; 359: 2456-2467 doi:10.1056/nejmoa0805450
• 8 Flather MD, Shibata MC, Coats AJS. et al. FASTTRACK Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26: 215-225 doi:10.1093/eurheartj/ehi115
• 9 McMurray JJV, O’Connor C. Lessons from the TOPCAT Trial. N Engl J Med 2014; 370: 1453-1454 doi:10.1056/nejme1401231
• 10 Lewis EF, Solomon SD, Pitt B. et al. Efficacy and Safety of Spironolactone in Patients With HFpEF and Chronic Kidney Disease. JACC Hear Fail 2018; 7: 25-32 doi:10.1016/j.jchf.2018.10.017
• 11 Maggioni A, Schmieder RE, Svendsen TL. et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: 547-553 doi:10.1016/s0140-6736(08)61236-2
• 12 Reilly RF, Leehey DJ, O’Connor T. et al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. N Engl J Med 2013; 369: 1892-1903 doi:10.1056/nejmoa1303154
• 13 Chaturvedi N, Solomon SD, Persson F. et al. Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204-2213 doi:10.1056/nejmoa1208799
• 14 Clark H, Krum H, Hopper I. Worsening renal function during renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor initiation and long-term outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2014; 16: 41-48 doi:10.1002/ejhf.13
• 15 Table 7.4 unter. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/ehw128_Addenda.pdf Stand: 27.05.2019
• 16 Pitt B, Zannad F, Remme WJ. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-717 doi:10.1056/NEJM199909023411001
• 17 Kleiman J, Gatlin M, Pitt B. et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321 doi:10.1056/nejmoa030207
• 18 van Veldhuisen DJ, Shi H, Pocock SJ. et al. Eplerenone in Patients With Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. Circulation 2012; 126: 2317-2323 doi:10.1161/circulationaha.112.110536
• 19 Mamdani MM, Juurlink DN, Redelmeier DA. et al. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-551 doi:10.1056/nejmoa040135
• 20 Wei L, Struthers AD, Fahey T. et al. Spironolactone use and renal toxicity: Population based longitudinal analysis. BMJ 2010; 340: 1233 doi:10.1136/bmj.c1768
• 21 Singh B, Block G, Roger SD. et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2014; 372: 222-231 doi:10.1056/nejmoa1411487
• 22 Wikstrand J, Van Veldhuisen DJ, Wedel H. et al. The Influence of Renal Function on Clinical Outcome and Response to β-Blockade in Systolic Heart Failure: Insights From Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic HF (MERIT-HF). J Card Fail 2008; 15: 310-318 doi:10.1016/j.cardfail.2008.11.003
• 23 Castagno D, Jhund PS, McMurray JJV. et al. Improved survival with bisoprolol in patients with heart failure and renal impairment: An analysis of the cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II) trial. Eur J Heart Fail 2010; 12: 607-616 doi:10.1093/eurjhf/hfq038
• 24 Tavazzi L, Böhm M, Flather M. et al. Efficacy and safety of nebivolol in elderly heart failure patients with impaired renal function: insights from the SENIORS trial. Eur J Heart Fail 2009; 11: 872-880 doi:10.1093/eurjhf/hfp104
• 25 Wali RK, Iyengar M, Beck GJ. et al. Efficacy and safety of carvedilol in treatment of heart failure with chronic kidney disease: A meta-analysis of randomized trials. Circ Hear Fail 2011; 4: 18-26 doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.932558
• 26 Wanner C, Krane V, März W. et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238-248 doi:10.1056/NEJMoa043545
• 27 D’Andrea A, Ferrara L, Russo PE. et al. Carvedilol increases two-year survivalin dialysis patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1438-1444 doi:10.1016/s0735-1097(03)00241-9
• 28 Oliver MJ, Suri RS, Garg AX. et al. β-Blocker Dialyzability and Mortality in Older Patients Receiving Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2014; 26: 987-996 doi:10.1681/asn.2014040324
• 29 Tavazzi L, Voors AA, Ford I. et al. The effect of heart rate reduction with ivabradine on renal function in patients with chronic heart failure: an analysis from SHIFT. Eur J Heart Fail 2014; 16: 426-434 doi:10.1002/ejhf.59
• 30 Poole-Wilson PA, Purcell H, Coats AJ. et al Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. doi:10.1002/14651858.cd003838.pub3
• 31 Shlipak MG. Renal Function, Digoxin Therapy, and Heart Failure Outcomes: Evidence from the Digoxin Intervention Group Trial. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2195-2203 doi:10.1097/01.ASN.0000135121.81744.75
• 32 Wanner C, Lachin JM, Inzucchi SE. et al. Empagliflozin and clinical outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus, established cardiovascular disease, and chronic kidney disease. Circulation 2018; 137: 119-129 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028268
• 33 Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644-657 doi:10.1056/NEJMoa1611925
• 34 Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP. et al Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019. doi:10.1056/NEJMoa1812389
• 35 Prescott MF, Senni M, Rouleau JL. et al. Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure. JACC Hear Fail 2018; 6: 489-498 doi:10.1016/j.jchf.2018.02.004
• 36 Haynes R, Judge PK, Staplin N. et al. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Irbesartan in Patients With Chronic Kidney Disease. Circulation 2018; 138: 1505-1514 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034818
• 37 Pfeffer MA, McMurray JJV, O’Connor C. et al Treatment of Anemia with Darbepoetin Alfa in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2013. doi:10.1056/nejmoa1214865
• 38 Ponikowski P, Filippatos G, Colet JC. et al The impact of intravenous ferric carboxymaltose on renal function: An analysis of the FAIR-HF study. Eur J Heart Fail. 2015. doi:10.1002/ejhf.229
• 39 Macdougall IC, White C, Anker SD. et al. Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. N Engl J Med 2019; 380: 447-458 doi:10.1056/NEJMoa1810742