Aktuelle Rheumatologie 2019; 44(03): 199-204
DOI: 10.1055/a-0896-2553
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Rheumatologische Differenzialdiagnostik bei Uveitis im Kindesalter

Rheumatological Differential-diagnostic Investigation in Childhood Uveitis
Ivan Foeldvari
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, An der Schön Klinik Hamburg Eilbek, Hamburg
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Korrezpondanzaddress

Dr. Ivan Foeldvari
An der Schön Klinik Hamburg Eilbek
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie
Dehnhaide 120
22081 Hamburg
Phone: +49/40/2092 3697   
Fax: +49/40/2092 3693   

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Publication Date:
19 June 2019 (online)

 

Zusammenfassung

Ungefähr 10% der Uveitiden beginnen im Kindesalter, mit einer Inzidenz von 6,9 auf 100 000 unter 14 Jahren und 26,6 auf 100 000 von 15 bis 24 Jahren. Sie werden unterteilt in infektiöse und nichtinfektiöse Uveitiden. Die Klassifikation der SUN-Gruppe erfolgt je nach Lokalisation des Auftretens und abhängend vom zeitlichen Verlauf. Die häufigste nicht-infektiöse Ursache bei Kindern ist die Juvenile idiopathische Arthritis, gefolgt von Morbus Behcet und Sarkoidose. Auch autoinflammatorischen Erkrankungen können mit einer Uveitis assoziiert sein. Die anteriore Uveitis tritt vorwiegend bei der Juvenilen idiopathischern Arthritis, der lokalisierten Sklerodermie und dem Kawasaki-Syndrom auf. Bei der intermediären Uveitis gibt es vor allem eine Assoziation mit Sarkoidose, Blau Syndrom, Tinu Syndrom und Multipler Sklerose. Eine posteriore Beteiligung ist für Morbus Behcet typisch, kann aber auch beim Cryopirin-assoziiertem Fiebersyndrom oder Cogan-Syndrom auftreten. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist wichtig, um rechtzeitg eine effektive Therapie einleiten zu können und das Sehvermögen nicht zu gefährden.


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Abstract

Approximately 10% of uveitis cases start developing in childhood with an incidence of 6.9 in 100,000 individuals under 14 years of age and 26.6 in 100,000 individuals aged 15 to 24. Uveitis may be subdivided into infectious and non-infectious uveitis. The classification provided by the SUN working group is based on the anatomic location and the development over time. The most common non-infectious cause of uveitis in children is juvenile idiopathic arthritis, followed by Behcet’s disease and sarcoidosis. Autoinflammatory diseases may also be associated with uveitis. Anterior uveitis predominantly occurs in cases of juvenile idiopathic arthritis, localised scleroderma and Kawasaki’s syndrome. Intermediate uveitis is notably associated with sarcoidosis, Blau’s syndrome, tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU syndrome), and cystic fibrosis. Posterior involvement is characteristic of Behcet’s disease, but may also occur in patients with cryopirin-associated periodic fever syndrome or Cogan’s syndrome. Early diagnosis is important for initiating an effective treatment in due time and preventing loss of eyesight.


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Einleitung

Die Uveitis ist eine intraokuläre Entzündung, welche die mittlere Augenhaut (Uvea) betrifft, die aus der Aderhaut (Choroidea), dem Strahlenkörper (Corpus ciliare) und der Regenbogenhaut (Iris) besteht. Auch der Glaskörper kann beteiligt sein. Im Deutschen wird der Terminus Regenbogenhautentzündung verwendet. Da die Uveitis auch die umgebenden Gewebe betreffen kann, werden auch die Retinitis, Papillitis und Vitritis unter dem Begriff der Uveitis zusammengefaßt. Der Begriff Uveitis ist vielen Nicht-Spezialisten nicht ausreichend bekannt, dennoch hat er eine Relevanz für viele nicht spezialisierten ärztlichen Kollegen. Die Uveitis ist immer noch eine der Hauptursachen der Erblindung in der westlichen Welt [3], bei Kindern besteht die häufigste Assoziation mit der Juvenilen Idiopathischen Arthritis (JIA). Bei diesen Patienten tritt – laut einer Publikation von 2016 - im Alter von 18 Jahren bei bis zu 33% der Patienten eine einseitige Erblindung auf [4]. Eine Uveitis, auch wenn sie eine seltene Erkrankung ist, kann die primäre Präsentation von vielen Erkrankungen darstellen, sowohl von infektiösen [2] [5] wie von nicht-infektiösen [6]. In dieser Übersichtsarbeit soll der Fokus auf den nicht-infektiösen und mit kinder-rheumatologischen Erkrankungen zusammenhängenden Formen liegen. Die häufigste Assoziation besteht mit der JIA, gefolgt von idiopathischer Uveitis, Morbus Behcet und Sarkoidose [7].


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Epidemiologie

Schätzungen aus Europa und USA weisen auf eine Inzidenz von 20–50/100 000/Jahr und eine Prävalenz von 100–150/100 000 in der Gesamtpopulation hin [3] [8]. Nach einer Studie aus Manchester, Großbritanien, von 2015 sind um 13% der Patienten in der Gesamtuveitispopulation unter 16 Jahren [9]. In einer großen Kohorte aus Neuseeland beginnt die Uveitis bei 10% der Patienten unter dem 20. Lebensjahr [10]. In einer anderen Studie aus Kalifornien ergibt sich eine Inzidenz von 6,9 auf 100 000 unter 14 Jahren und 26,6 auf 100 000 von 15 bis 24 Jahren [3].


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Klassifikation der Uveitis

Die Uveitis kann klassifiziert werden bezüglich der anatomischen Lokalisation, wie in den SUN Kriterien definiert [11] ( [Tab. 1]) oder nach der Ursache ( [Abb. 1]). Nach den SUN Kriterien spricht man von anteriorer, intermediärer, posteriorer oder Panuveitis. Bei der Ätiologie unterscheidet man nach klinischen Gesichtspunkten entsprechend der Klassifikation der international Uveitis Study Group [12] [13] infektiöse [5], Maskierungs-Syndrome [1] und nicht-infektiöse Formen ([Abb. 1]).

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Abb. 1 Struktur des Auges Quelle an: Huppelsberg J, Walter K. Überblick und Funktion. In: Huppelsberg J, Walter K, Hrsg. Kurzlehrbuch Physiologie. 4. aktual. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013

Tab. 1 Klassifizierung der Uveitis nach der SUN Arbeitsgruppe [11].

Typ

Primäre Lokalisation der Entzündung

einschließlich

Anteriore Uveitis

Vorderkammer

Iritis

Iridozyklitis

Anteriore Iridozyklitis

Intermediäre Uveitis

Vitreus

Pars planitis

Posterior Iridozyklitis

Hyalitis

Posterior Uveitis

Retina oder Choroid

Fokale, mulitifokale oder diffuse Choroiditis

Chorioretinitis

Retinochoroiditis

Retinitis

Neuroretinitis

Panuveitis

Vorderkammer, Vitreus und Retina oder Choroid

Bei der nicht-infektiösen Formen unterscheidet man Uveitiden assoziiert mit einer systemischen Erkrankung oder ohne Assoziation mit einer systemischen Erkrankung [13] ( [Abb. 2]).

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Abb. 2 Klassifikation der Uveitis nach der Ätiologie.

Es gibt zusätzliche Kriterien, von der SUN Gruppe definiert [11], die Uveitiden einzuteilen, nämlich bezüglich der Dynamik und der Dauer der Erkrankung. Der Beginn der Erkrankung kann plötzlich oder schleichend sein. Die Dauer der Erkrankung ist limitiert (Dauer weniger als 3 Monate) oder chronisch (mehr als 3 Monate). Es gibt einen akuten (plötzlicher Beginn und limitierte Dauer), rezidivierenden (wiederholte Episoden, getrennt von inaktiven Phasen, länger als 3 Monate, ohne medikamentöse Therapie) oder chronischen Verlauf (persistierend und wiederkehrend in weniger als 3 Monaten nach der Absetzen der Therapie).

In der westlichen Welt sind 80% der Uveitiden nicht-infektiös [6], in einer Studie waren um 20% der Patienten jünger als 18 Jahre bei der Diagnosestellung.

Nicht-infektiöse Uveitiden assoziiert mit eine extraokulären Autoimmunerkrankung

A, Assoziiert mit dominierender anteriorer Uveitis

1. Juvenile idiopathische Arthritis

Die größte Gruppe der Patienten mit anteriorer Uveitis sind die Patienten mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Diese tritt bei ungefähr 10% der JIA Patienten auf [14]. Hier muss man 2 Formen des Auftretens der anterioren Uveitis unterscheiden. Die „weiße“ chronische anteriore Uveitis ohne Schmerzen und Rötung betrifft vor allem Patienten mit einer oligoartikulären, extended oligoartikulären, oder polyartikulärern Arthritis [15]. Sie findet sich auch bei der juvenilen psoriatischen Arthritis [15], hier liegt interessanterweise der Anteil der vor dem 4. Lebensjahr erkrankten Patienten bei 18,8% und der nach dem 4. Lebensjahr erkrankten Patienten bei 8,8% (p=0,015) [16].

Bei allen Patienten ist nach der Diagnosestellung der oben genannten Subtypen der JIA, bei denen eine „weiße“ Uveitis auftreten kann, ein regelmäßiges augenärztliches Screening nach aktuellen internationalen Standards empfohlen [17].

Bei Patienten, die sich primär über die anteriore Uveitis präsentieren, wird empfohlen, diese beim Kinder- und Jugendrheumatologen vorzustellen. Bei dem letzten Konsensusmeeting der Multinational Interdisciplinary Working Group for Uveitis in Childhood (MIWGUC) im Januar 2019 wurde diskutiert, dass die chronischen non-infektiösen anterioren Uveitiden, die sich als „weiße“ Uveitis präsentieren, wie eine Juvenile Idiopathische Arthritis behandelt werden sollten. Diese Gleichstellung der JIA assoziierten anterioren Uveitis und der chronischen idiopathischen noninfektiösen anterioren Uveitis wurde von der European Medical Agency bei der Zulassung von Adalimumab für anteriore Uveitis im Kindesalter bereits so gehandhabt.

Bei der Enthesitis assoziierten juvenilen idiopathischen Arthritis [15], ungefähr 10% der JIA Population, tritt eine akute „rote“ schmerzhafte anteriore Uveitis auf. Die Enthesitis assoziierte JIA gehört in die Gruppe der Spondyloarthropathien. In einer türkischen pädiatrischen Population war bei 10% der Patienten eine Uveitis nachweisbar [18]. Im Erwachsenenalter besteht bei ungefähr 10% der Patienten mit einer akuten Uveitis bei der Diagnosestellung eine Spondyloarthropathie, im Verlauf kann eine Uveitis bei bis zu 40% der Erwachsenen-Patienten mit Spondyloarthritis hinzutreten [19]. Die Uveitis tritt häufiger auf bei einer axillären Spondyloarthritis, HLA B27 Positivität und Fersenschmerzen [19].

Patienten mit wiederkehrender „roter“ schmerzhafter Uveitis sollten beim Kinder- und Jugendrheumatologen vorgestellt werden, da auch bei nicht offensichtlichen Gelenkbeschwerden, in der Gelenkuntersuchung Auffälligkeiten bestehen können. Am häufigsten fällt eine Einschränkung der Beweglichkeit der Hüftgelenke und des unteren Rückenbereich auf, auch die Kiefergelenke können betroffen sein. Anamnestisch berichten die Patienten auf Nachfrage häufig von Fersenschmerzen [19] oder Beschwerden in den Kiefergelenken.


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2. Lokalisierte Sklerodermie

Die lokalisierte Sklerodermie ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die Prävalenz beträgt nach einer aktuellen Studie 3,2 bis 3,6 auf 10 000 Kinder [20]. Sie ist assoziiert mit einer „weißen anterioren Uveitis“, also einer Uveitis , welche ohne Rötung und ohne Schmerzen auftritt. In der größten publizierten Kohorte wurde diese Art von Uveitis bei 1% der Patienten beschrieben [21], wobei keine Daten vorliegen, inwieweit in dieser Kohorte ein Uveitis-Screening stattfand. Diese Uveitis tritt am häufigsten bei linearen Hautveränderungen im Gesicht oder Kopfbereich oder beim Parry-Romberg-Syndrom auf. Daher wird bei Patienten mit solchen Hautbeteiligungsmustern alle 6 Monate und bei nicht den Kopf betreffender Hautbeteiligung alle 12 Monate ein Uveitis-Screening empfohlen [22]. Eine Erblindung aufgrund einer anterioren Uveitis bei lokalisierter Sklerodermie ist noch nicht beschrieben.


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3. Kawasaki Syndrom

Das Kawasaki-Syndrom oder mukokutanes Lymphknotensyndrom (MCLS) ist eine akute, fieberhafte, systemische Erkrankung, die durch eine Gefäßentzündung (nekrotisierende Vaskulitis) der kleinen und mittleren Arterien gekennzeichnet ist. Zusätzlich ist eine systemische Entzündung in vielen Organen vorhanden. Die Ursache ist unbekannt. Es besteht meistens eine Triggerung durch Infekte. Beim Kawasaki-Syndrom kann eine selbstlimitierte anteriore Uveitis auftreten, welche sich spontan bessert und ohne Folgen abheilt. Die Hauptaugenbeteiligung beim Kawasaki-Syndrom ist durch eine purulente Konjuktivitis gekennzeichnet, welche bei 85% der Patienten vorliegt.


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B, assoziiert mit dominierender intermediärer Uveitis

4. Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine entzündliche Multisystem-Erkrankung. Sie kann sich mit geröteten Augen, verschwommenem Sehen oder Erscheinen von Schattenreitern im Visus präsentieren. Die Augenbeteiligung [23] kann alle Augenabschnitte betreffen, in 80% der Fälle das anteriore Segment. Sie ist charakterisiert durch eine granulomatöse Augenentzündung mit speckigen Endothelbeschlägen in dem Arlt-Dreieck [23]. Um 20% der Patienten präsentieren sich mit einer intermediären oder posterioren Uveitis. Die Prävalenz bei Kindern ist niedrig. Die Sarkoidose bei jüngeren Kindern unter 5 Jahren unterscheidet sich von der Sarkoidose bei Erwachsenen. Es ist keine Lungenbeteiligung nachweisbar, sondern eine Arthritis (mit schmerzloser Schwellung), eine Uveitis und ein maulopapulärer Hautausschlag sind charakteristisch. Nach dem 13.–15. Lebensjahr entspricht die Sarkoidose dem Erscheinungsbild bei Erwachsenen [24]. In einer großen pädiatrischen Kohorte zeigte sich, dass 38% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstvorstellung eine Uveitis hatten. Im Verlauf der Erkrankung trat bei 77% der Patienten eine Uveitis auf [25]. Die Uveitis beginnt schleichend und verläuft chronisch, rezidivierend und undulierend. Sie kann bereits vor der systemischen Symptomatik bestehen. Die Messung des löslichen Interleukin-2-Rezeptors im Serum ist sinnvoll, allerdings ist dieser nur bei 70% der Patienten erhöht [26]


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5. Blau-Syndrom und früh beginnende Sarkoidose

Blau-Syndrom und die früh beginnende Sarkoidose sind familiäre und sporadische Formen der gleichen, nicht nekrotisierenden, granulomatösen, autoinflammatorischen Erkrankung [27]. Die okuläre Beteiligung entspricht dem Phänotyp bei Sarkoidose. Eine Lungenbeteiligung tritt meistens nicht auf. Das Blau-Syndrom ist charakterisiert durch einen knötchenförmigen, papulösen Hautausschlag, eine okuläre Beteiligung und eine Gelenksentzündung. Es finden sich Mutationen im NOD2-Gen, das für den NOD2-Rezeptor codiert. In einer kürzlich publizierten multizentrischen pädiatrischen Kohorte von 25 Patienten [28] hatten 81% eine okuläre Beteligung, davon 96% bilateral. Alle Patienten litten unter einer anteriore Uveitis, bei 72% trat posteriorer Beteiligung auf, 52% der Patienten hatten eine intermediäre Uveitis. Im Verlauf entwickelten 18% der Patienten eine aktive Chorioretinitis und 5% eine retinale Vaskulopathie.


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6. TINU Syndrom

Das TINU Syndrom ist ein Syndrom, welches vor 40 Jahren beschrieben wurde und durch eine tubulointerstitielle Nephritis und eine Uveitis gekennzeichnet ist [29]. Die Patienten präsentieren sich mit dem Gefühl von Brennen in den Augen und/oder Verschwommensehen. Die Uveitis (TINU-Syndrom) ist charakterisiert durch eine beidseitige, akut auftretende, nichtgranulomatöse anteriore Iritis, es können aber alle Augenabschnitte betroffen sein [29]. Das TINU Syndrom betrifft auch Kinder und Jugendliche. Die interstitielle Nephritis ist oft nur passager, Symptome wie Fieber, Hautausschlag und Gelenkschmerzen treten nur unregelmäßig auf.


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7. Multiple Sklerose

Im Fall einer rezidivierenden, intermediären Uveitis, besonders vor Initiierung einer anti-TNF Therapie, sollte eine mögliche multiple Sklerose durch ZNS Bildgebung ausgeschlossen werden, da sie eine der häufigsten Ursachen der intermediären Uveitis ist [30]. Ein kleiner Teil der Patienten mit intermediärer Uveitis entwickelt vor dem 18. Lebensjahr eine MS [30], in verschiedenen pädiatrischen Kohorten mit intermediärer Uveitis war die MS eine der am häufigsten gestellten Diagnosen unter 16 Jahren [31] [32].


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Erkrankungen mit dominanter posteriorer Beteiligung

8. Morbus Behcet

Beim Morbus Behcet handelt es sich um eine multisystemische, entzündliche Erkrankung unklarer Genese mit rezidivierenden Ulzerationen der Mundschleimhaut und im Genitalbereich. Gleichzeitig kann eine systemische Vaskulitis bestehen. Die am häufigsten betroffenen Organe sind die Augen, die Schleimhäute, das Zentralnervensystem, das gastrointenstinale System und die Gelenke. 2016 wurden die Klassifikationskriterien für den juvenilen pädiatrischen Morbus Behcet publiziert. Eine der Klassifikationskriterien ist die okuläre Beteiligung mit anteriorer Uveitis, posteriorer Uveitis und retinaler Vaskulitis [33]. In der pädiatrischen Kohorte, die zur Entwicklung der Klassifikation herangezogen wurde, hatten 45% der Patienten eine okuläre Beteiligung [33]. In einer großen pädiatrischen Kohorte aus Italien mit 110 Patienten betrug das Durchschnittsalter bei Erkrankung 8,3 Jahre. Bei 43,6% der Patienten trat eine Augenbeteiligung auf, davon bei 24,5% als anteriore Uveitis, bei 12,7% als posteriore Uveitis, bei 8,2% als retinale Vaskulitis, bei 6,4% als Papillaödem, bei 4,5% als Papillitis, bei 3,6% als Episcleritis und bei 1,8% als Keratitis [34]. Die Uveitis präsentiert sich häufig als beidseitige, nicht granulomatöse Entzündung. Typisch ist bei Erwachsenen eine posteriore Uveitis mit retinaler Vaskulitis und Retinitis [12].


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9. Autoinflammatorische Erkrankungen

Die Autoinflammation ist eine durch das angeborene Immunsystem vermittelte Entzündungsreaktion, die scheinbar von selbst auftritt. Im Unterschied zu klassischen Autoimmunerkrankungen sind keine spezifischen Autoantikörpern oder antigenspezifischen T-Lymphozyten nachweisbar, vielmehr besteht eine Überaktivität von Zellen des natürlichen Immunsystems. Bei den autoinflammatorischen Erkrankungen wird am häufigsten eine okuläre Beteiligung in der EUROFEVER Kohorte [35] mit anteriorer Uveitis, posteriorer Uveitis, retinaler Vaskulits und Papillaödem beim Cryopirin assoziierten Fiebersyndrom (CAPS) mit 27% beschrieben [33]. Beim Mevalonate Kinase Defizienz Syndrom (MKD) (3%)[36] und PFAPA (0,4%) tritt eine okuläre Beteiligung auf, welche durch eine anteriore Uveitis, posteriore Uveitis, retinale Vaskulits und Papillaödem definiert ist[33].

Das Blau Syndrom, welches auch zu dieser Gruppe gehört, wird unter Punkt 5 beschrieben.


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10. Cogan Syndrom

Das Cogan-I-Syndrom, ist ein seltenes, entzündliches, audio-vestibuläres Krankheitsbild des Innenohres mit Beteiligung der Augen, dessen Ursache in einer Autoimmunreaktion vermutet wird. Es führt zu Innenschwerhörigkeit und entzündlichen Augenveränderungen, wie Episkleritis, Skleritis, anteriorer und posteriorer Uveitis und Panuveitis [37].


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Diskussion

Es sind verschiedene kinderrheumatologische Erkrankungen mit einer Uveitis assoziiert. Es ist wichtig, einen detaillierten augenärztlichen Befund zu haben (Kommunikationsbogen Augenarzt-Kinderrheumatologe beigefügt), um die genaue Lokalisation der Entzündung in den Augen nachvollziehen zu können. Eine exakte Anamneseerhebung ist ebenfalls sehr wichtig. Es sollte erfragt werden, wie die Uveitis aufgefallen ist und welche Beschwerden diese bereitet hat. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung kann man zusätzliche extraokuläre Komponenten finden, die gemeinsam mit einer gezielten Laboruntersuchung zu einer Diagnose führen. Eine rechtzeitige Diagnose zu stellen ist vordringlich, um früh genug eine effektive Therapie einleiten zu können und das Sehvermögen nicht zu gefährden.


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Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt beste


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Dr. Ivan Foeldvari
An der Schön Klinik Hamburg Eilbek
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie
Dehnhaide 120
22081 Hamburg
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Fax: +49/40/2092 3693   


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Abb. 1 Struktur des Auges Quelle an: Huppelsberg J, Walter K. Überblick und Funktion. In: Huppelsberg J, Walter K, Hrsg. Kurzlehrbuch Physiologie. 4. aktual. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013
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Abb. 2 Klassifikation der Uveitis nach der Ätiologie.