Aktuelle Urol 2020; 51(03): 229-231
DOI: 10.1055/a-0962-6326
Referiert und kommentiert

Enuresis: Bedeutung von Entleerungsvolumen und erwarteter Blasenkapazität

Nevéus T. et al.
The amount of urine voided in bed by children with enuresis.

J Pediatr Urol 2019;
15: 31.e1-31.e5
 

    Ein enuretisches Ereignis bei Kindern mit nächtlicher Polyurie tritt mit voller Blase auf, d. h. mit dem enuretischen Entleerungsvolumen (EVV) nahe der erwarteten Blasenkapazität (EBC) ihres Alters. Allerdings ist wenig darüber bekannt, wie das EVV mit der Vorgeschichte, der Polyurie oder der Tagesfunktion der Blase verknüpft ist. In einer Pilotstudie wurde das EVV untersucht und in Beziehung gesetzt mit Entleerungsdiagrammen und Therapieansprechen.


    #

    Retrospektiv wurden in der Ambulanz des tertiären Zentrums für Frauen- und Kindergesundheit der Universität Uppsala, Schweden, anamnestische Daten, ein Miktionstagebuch, einschließlich der Messung der nächtlichen Urinproduktion und des EVV, bei enuretischen Kindern mit oder ohne begleitende Tagesinkontinenz überprüft. Das EVV wurde analysiert und mit anamnestischen Daten, den Daten aus dem Miktionstagebuch (über 3 Nächte und 2 Tage) und dem Ansprechen auf die Therapie gemäß den Richtlinien der International Childrenʼs Continence Society verglichen. Aus dem Miktionsprotokoll wurden die folgenden Variablen kalkuliert: Miktionsfrequenz am Tag, durchschnittliches und maximales Entleerungsvolumen am Tag ohne morgendliche Entleerung, EVV und Urinproduktion während der nächtlichen Enuresis.

    Insgesamt wurden 220 Kinder im mittleren Alter von 9,6 ± 3,0 Jahren in die Studie eingeschlossen, davon waren 40 (18,2 %) weiblich. Nach den Krankenakten hatten 21,8 % Symptome einer Dranginkontinenz und 42,4 % hatten in der Vergangenheit oder gegenwärtig eine Dranginkontinenz am Tag. Auf eine antienuretische medikamentöse Therapie mit Desmopressin reagierten 10 % (19/180)der behandelten Kinder, auf Anticholinergika 37,3 % (50/134) und auf Antidepressiva 70 % (42/60). Das durchschnittliche EVV betrug 54,9 ± 32,8 % der erwarteten Blasenkapazität (EBC). EVV korrelierte hoch signifikant mit der nächtlichen Urinproduktion (p < 0,001) und schwächer, aber dennoch signifikant mit dem Entleerungsvolumen am Tag. EVV korrelierte nicht mit der Miktionsfrequenz am Tag.

    Ein EVV ≥ EBC wurde nur bei 16 Kindern beobachtet. EVV war bei Mädchen (p = 0,013) und bei Kindern mit Dranginkontinenz (p = 0,034) etwas größer. Es fanden sich keine signifikanten EVV-Unterschiede bei den Kindern, die auf eine antidiuretische, anticholinerge oder antidepressive Therapie positiv reagierten oder denjenigen, die nicht darauf ansprachen.

    Fazit

    Die jeweiligen Fallberichte und die Miktionsprotokolle für den Tag liefern nur sehr wenige Informationen über die Funktion der nächtlichen Blase. Das EVV wird stark von der nächtlichen Urinproduktion beeinflusst, erreicht aber nur selten ein Niveau, das nahe oder über dem EBC liegt. Die Enuresis repräsentiert nur sehr selten die Entleerung einer vollen Blase. Daher, so der Autor, ist bei fast allen enuretischen Kindern der Detrusor in der Nacht zum Teil überaktiv, auch bei Kindern mit nächtlicher Polyurie. Der Wert des EVV zur Vorhersage eines Therapieansprechens ist begrenzt.

    Richard Kessing, Zeiskam

    Kommentar

    Das nächtliche Einnässen des Kindes wird entsprechend der International Childrens Continence Society unterschieden in die monosymptomatische Enuresis, das Einnässen in der Nacht bzw. im Schlaf ohne Tagessymptomatik, und die nicht monosymptomatische Enuresis nocturna, das Einnässen im Schlaf mit bestehender Tagessymptomatik bei Blasendysfunktion.


    Die Pathophysiologie der monosymptomatischen Enuresis wird einerseits durch eine nächtliche Polyurie mit Überschreiten der funktionellen Blasenkapazität erklärt, andererseits durch eine fehlende Weckreaktion, sodass es beim Überschreiten der Blasenkapazität zum nächtlichen Einnässen kommt. Aber auch das Vorliegen einer Harnblasenüberaktivität, die dazu führt, dass der Urin nachts nicht gespeichert werden kann, kann die Ursache sein für das Einnässen in der Nacht ohne Tagessymptomatik.


    Dass die Pathophysiologie jedoch noch komplexer ist, wird durch neuere Studien bestätigt, wie z. B. der vorliegenden Studie über das nächtliche Einnässvolumen im Verhältnis zur funktionellen Blasenkapazität [1]. In der Untersuchung von Mattsson et al. [2], in der der Verlauf der nächtlichen Urinproduktion bei Kindern mit und ohne Enuresis über ein tragbares Ultraschallgerät gemessen wurde, konnte gezeigt werden, dass sich die Urinproduktion bei den Kindern mit und ohne Enuresis nicht wesentlich unterscheidet. Aus den Ergebnissen der beiden genannten Studien [1, 2] folgt, dass bei Kindern mit monosymptomatischer Enuresis die nächtliche Polyurie eine geringere Rolle spielt als bisher vermutet. Es sollte jedoch nicht, wie in der Studie von Neveus [1], daraus geschlossen werden, dass bei Kindern mit monosymptomatischer Enuresis nocturna eine Harnblasenüberaktivität im Vordergrund steht.


    Wie unterschiedlich alleine die Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen des Erwachsenen sein kann, zeigen neurophysiologische Untersuchungen bei der überaktiven Blase des älteren und jüngeren Erwachsenen. Funktionelle MRT-Studien, die die veränderte Aktivität des präfrontalen Cortex in Abhängigkeit von der Blasenfüllung abbilden können, zeigen, dass beim älteren Patienten mit OAB bei leerer Harnblase die Aktivität des Miktionszentrums im präfrontalen Cortex hoch ist und bei voller Blase niedrig. Beim jungen Menschen mit OAB bleibt die bei der gesunden Blase normalerweise auftretende langsame Aktivitätszunahme in Arealen des präfrontalen Cortex mit zunehmender Füllung der Harnblase weitgehend aus [3]. Beim Kind hingegen wird das Symptom des Einnässens und damit die neurophysiologischen Mechanismen auf einfache Erklärungen reduziert. Dabei wird weitgehend außer Acht gelassen, dass eine normale Blasenfunktion auch erlernt werden muss.


    Eine motorische Überaktivität der kindlichen Harnblase führt dazu, dass das Kind nicht unterscheiden bzw. „lernen“ kann, ob die Blase voll oder leer ist, da das Signal „uninterpretierbar“ wird und die Miktion unwillkürlich erfolgt. Weder die 7-Becher-Regel noch das Führen des Malkalenders fördern dieses Umlernen vollständig. Aber auch ohne das Vorliegen einer motorischen Überaktivität müssen die von den Kindern am Tage gut interpretierbaren Signale, die Aussagen über den Füllungszustand der Blase geben, auch in der Nacht von den übergeordneten Miktionszentren „wahrgenommen“ und interpretiert werden, damit das Kind trocken durchschlafen kann.


    Ziel unserer urotherapeutischen Behandlung ist es daher, durch die Anwendung verschiedener Methoden der apparativen Urotherapie bewusste und unbewusste Kontrolle über Harnspeicherung und Harnentleerung (wieder) zu erlernen.


    In unserem modernen urotherapeutischen Behandlungskonzept nimmt die apparative Urotherapie daher einen immer größeren Stellenwert ein. Sie erfolgt hierbei ergänzend zur Standard-Urotherapie. So kann, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache einer Enuresis, die Kombination aus einem Anticholinergikum und einer apparativen Wecktherapie ebenso zum Erfolg führen, wie ein alleiniges Beckenboden-Biofeedbacktraining. Letzteres wirkt auf verschiedenen Ebenen, unter anderem führt es zur Stabilisierung der Harnblase, dient dem Erlernen von Entspannungsphasen und stärkt das „Gespür für die Harnblase“.


    In Zukunft geht es darum, anhand der detaillierten Anamnese, der Auswertung des Miktionstagebuches sowie der Beobachtung des Kindes noch individuellere Therapiekonzepte zu erstellen, die der Vielschichtigkeit der Pathophysiologie Rechnung tragen.


    Autorinnen/Autoren

    Zoom Image
    Dr. med. Karin Hirsch-Koch, Leiterin Sektion Kinderurologie, Urologische und Kinderurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen
    Zoom Image
    Dr. med. Susanne Kraske, Sektion Kinderurologie, Urologische und Kinderurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

    Literatur


    [1] The amount of urine voided in bed by children with enuresis. T. Neveus. J Pediar Urol 2019. 15(1), 31.e1 – 31.e5


    [2] S. Mattsson, D. Persson, G. Glad, S. Lindström. Night-time diuresis pattern in children with and without primary monosymptomatic nocturnal enuresis. JPediatr Urol. 2019. 15: 229.e1 – 229.e8


    [3] Griffiths D, Tadic S D, Schaefer W, Resnick N M. Cerebral control of the bladder in normal and urge-incontinent women. j.neuroimage. 2007. 37: 1 – 7


    [4] Ladi-Seyedian S, Kajbafzadeh A-M, Sharifi-Rad L, Shadgan B, Fan E. Management of Non-neuropathic Underactive Bladder in Children With Voiding Dysfunction by Animated Biofeedback: A Randomized Clinical Trial.J.urology 2014. 85: 205 – 210


    #

    Publication History

    Publication Date:
    02 June 2020 (online)

    © Georg Thieme Verlag KG
    Stuttgart · New York


    Zoom Image
    Dr. med. Karin Hirsch-Koch, Leiterin Sektion Kinderurologie, Urologische und Kinderurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen
    Zoom Image
    Dr. med. Susanne Kraske, Sektion Kinderurologie, Urologische und Kinderurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen