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Fortschr Neurol Psychiatr 2019; 87(12): 682-683
DOI: 10.1055/a-0973-0648
Editorial

Was lernen wir von MDK Prüfungen?

What to learn from MDK examinations?
Marianne Dieterich
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In dieser Ausgabe finden Sie einen interessanten und lehrreichen Artikel zu MDK Prüfungen in der Neurologie, hier in einer Klinik für neurologische Frührehabilitation (S. 711).

Zum Hintergrund: Die Aufgabe des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist die Beratung und Begutachtung im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Laut Sozialgesetzbuch § 12 Abs. 1 SGB V müssen medizinische Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein, um die Beitragseinnahmen der Versicherten in eine bestmögliche Versorgung zu investieren. Die Gutachter des MDK müssen bei ihrer Begutachtung fachlich unabhängig und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft vorgehen. Als Grundlage für die Begutachtung dienen zwischen dem GKV-Spitzenverband und der MDK-Gemeinschaft erarbeitete Richtlinien. Beispielsweise wurden im Jahr 2017 ca. 5,8 Millionen Prüfungen des MDK verzeichnet. Davon entfielen etwa die Hälfte auf Krankenhausabrechnungsprüfungen, gefolgt von Prüfungen zur Arbeitsunfähigkeit, Leistungen zur Rehabilitation, Hilfsmittel, häuslichen Krankenpflege etc.

Daraus ist ersichtlich, dass die Mitarbeiter des MDK neben Ärzten auch Pflegefachkräfte, Medizintechniker und Pharmazeuten einschließen.

In dem hier vorliegenden Artikel (S. 711) werden die Ergebnisse der MDK-Prüfungen aus dem Jahre 2018 von entlassenen Patienten einer neurologischen Frührehabilitation, der BDH-Klinik Elzach, dargestellt. Insgesamt wurden über ein Viertel aller Fälle der Klinik geprüft. Prüfungen erfolgten außer durch den MDK auch durch die PKV, die BG oder die Knappschaft. Die Prüfquote war dabei stark abhängig vom Kostenträger. Während die AOK oder die Barmer ca. 15 % bzw. 10 % der Fälle geprüft haben, stieg die Quote auf 65 % bzw. sogar 85 % bei der IKK und der Knappschaft [1].

Die „Erfolgsquote“ – also die Rate der erfolgreich beanstandeten Fälle – war dabei nicht wesentlich unterschiedlich zwischen den einzelnen Kostenträgern und lag zwischen 10 % und 15 %. Geprüft wurden v. a. die Beatmungsstunden und die sog. Fehlbelegungen – also ob die Kriterien für die einzelnen Rehabilitations-Phasen erfüllt waren. Der Prüfschwerpunkt der Kostenträger bei Kodierprüfungen lag bei der Komplexbehandlung „neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation“ und der PKMS.

Grundsätzlich gilt, dass Kliniken gut beraten sind, die Prüfaufträge der Kostenträger im Vorfeld gut zu analysieren und individuell zu beantworten. Es sollten Vereinbarungen mit den lokalen Mitarbeitern des MDK getroffen werden, um Fragen der Art und Weise der Dokumentation zu beantworten und damit chronische Schnittstellenprobleme zu vermeiden. Neben den angeforderten Unterlagen dürfen für eine Prüfung auch zusätzliche Unterlagen durch die Klinik zur Verfügung gestellt werden, was ein detailliertes Bild ermöglicht und ggf. eine positive Prüfung begünstigt.

Ab 2020 sieht ein MDK Reformgesetz vor, dass 10 % der stationären Fälle geprüft werden sollen. Bei Kliniken mit bisher geringer Beanstandung sollen es nur noch 5 % sein. Es ist davon auszugehen, dass die Kostenträger krankenhausindividuell ihre Daten analysieren und sich dann auf die jeweils besonders hohen Prüferlöse fokussieren werden. Das sind beispielweise die Beatmungsstunden auf einer neurologischen Intensivstation oder die OPS Ziffer der Komplexbehandlung des Schlaganfalls.

In Zukunft werden daher neurologische Kliniken gut beraten sein, sich auf diese Bereiche mit ggf. hohen Prüferlösen in Bezug auf ihre Struktur und Dokumentation besonders gut zu konzentrieren und vorzubereiten, um nicht nur im Sinne der Kostenträger sondern auch im Sinne der Kliniken mit hoher Qualität aber gleichzeitig auch wirtschaftlich zu arbeiten. Dazu sollten die Abläufe und deren Dokumentation rechtzeitig überprüft und – wo nötig – optimiert werden.



Publication History

Article published online:
17 December 2019

© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York