Drug Res (Stuttg) 2019; 69(S 01): S29-S30
DOI: 10.1055/a-0982-5231
Symposium der Paul-Martini-Stiftung
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Besonderheiten der Behandlung von Diabetikern im Alter

Cornelius Bollheimer
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Univ.-Prof. Dr. med. Cornelius Bollheimer
Lehrstuhl für Altersmedizin der Uniklinik RWTH Aachen
Klinik für Innere Medizin und Geriatrie
Franziskushospital Aachen
Morillenhang 27
52074 Aachen

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Publication Date:
15 November 2019 (online)

 

In Deutschland erreicht die Lebenszeitprävalenz des Typ-2-Diabetes mellitus (T2D) stetig ansteigend in der 8. bzw. 9. bis 10. Lebensdekade Maximalwerte von 22% [1] bzw. 25% [2]. Ab der 8. Lebensdekade ist dabei auch der zwischen der 5. und 7. Lebensdekade zu beobachtende, nahezu 2fache Prävalenzunterschied zwischen Frauen und Männern aufgehoben [1]. Für die Häufigkeit des Diabetes mellitus Typ 1 (T1D) in Deutschland wird ab der 9. Lebensdekade die frappant hohe Zahl von 0,5% genannt [2]. All diese Informationen stammen aus Erhebungen im Zeitraum von 2008 bis 2011 und basieren entweder auf dem sog. DEGS1-Survey des Robert Koch-Instituts [1] oder auf Auswertungen des sog. DIMDI-Datensatzes [2]. Sie gelten als die aktuellsten verfügbaren epidemiologischen Daten zu Altersdiabetes in Deutschland.

Der Begriff „Altersdiabetologie“ im Sinne einer gesonderten Betrachtung vornehmlich des T2D ab einem Alter von 70 Jahren leitet sich nicht aus herausragenden altersabhängigen pathophysiologischen Eigenheiten des Glukosestoffwechsels ab; diese sind eher marginal [3]. „Altersdiabetologie“ bedeutet vielmehr die Einbeziehung altersmedizinischen Spezialwissens über die funktionale Gesundheit zum Zwecke einer abwägend-individuellen Diabetesbehandlung im Kontext geriatrischer Multimorbidität und Polypharmazie.

Dieser Auffassung tragen zwischenzeitlich sowohl die American Diabetes Association (ADA) mit ihren im Jahresrhythmus erscheinenden Standards of Medical Care in Diabetes [4], als auch die S2k-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zur Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter Rechnung [5].

Aus Meta- und Subgruppenanalysen der großen „Megatrials“ ACCORD, ADVANCE und VADT sowie aus altersdiabetologischen Beobachtungsstudien erwuchs die Erkenntnis, dass die Auswirkung/Relevanz Diabetes-assoziierter kardiovaskulärer Risikofaktoren (Hyperglykämie, Hypertonie, Dyslipidämie, Mikroalbuminurie, Rauchen) im hohen Lebensalter abnimmt [6] Mehr noch: Eine zu straffe Blutzuckereinstellung ist gerade im Alter aufgrund der damit einhergehenden Hypoglykämiegefahr (Blutzucker < 72 mg/dl [4 mmol/l] [7]) eher schädlich als nutzbringend, wobei insbesondere die demenzfördernde Wirkung bereits einzelner Hypoglykämieepisoden hervorgehoben werden muss [8].

Als Richtwerte für eine adäquate Blutzuckereinstellung eines typisch geriatrischen Patienten mit leicht bis mittelgradig eingeschränkten Funktionsressourcen können gelten: HbA1c < 7,5% (58,5 mmol/mmol), Nüchtern-Blutzucker 90 – 130 mg/dl (5 – 7,2 mmol/l), Blutzucker zur Nacht 90 – 180 mg/dl (5 – 8,3 mmol/l) [4].

Bei der medikamentösen Antidiabetestherapie des T2D gilt auch im fortgeschrittenen Lebensalter Metformin als das First-Line-Medikament [9]. Allerdings darf Metformin bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von < 45 ml/min nicht neu angesetzt bzw. muss unterhalb einer GFR < 30 ml/min abgesetzt werden. Bei einer GFR zwischen 30 und 59 ml/min ist ferner eine Tagesdosis von ≤ 1000 mg zu beachten.

Vor dem Hintergrund bestmöglicher Hypoglykämievermeidung und der im Alter abnehmenden Nierenfunktion kommt nach dem Metformin der Substanzklasse der DPP-IV-Inhibitoren (Gliptine) eine differenzialtherapeutische Bedeutung in der Altersdiabetologie zu [10]. In der aktuellen sog. FORTA-Liste aus dem Jahre 2018 werden die DPP-IV-Inhibitoren sogar als einzige antidiabetische Substanzklasse der Kategorie A aufgeführt und damit differenzialtherapeutisch favorisiert [11].

Der Einsatz von Insulin-Sekretagoga (Sulfonylharnstoffe, Glinide) ist in der Altersdiabetologie wegen der besonderen Gefahr schwerwiegender und anhaltender Hypoglykämien sowie aufgrund multipler Arzneimittelinteraktionen zu vermeiden [3], [12].

In der Altersdiabetologie bis dato (zu) wenig etabliert sind die SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine) und die GLP-1-Rezeptor-Analoga, obwohl gerade diese beiden Substanzklassen im Rahmen aktueller Studien mit dem daraus resultierenden differenzialtherapeutischen Paradigmenwechsel des sog. EASD/ADA-Konsensus aus dem Jahre 2018 [13] generell als (nach Metformin) zu bevorzugende Therapeutika in der Diabetologie gelten. Die bisherigen geriatrischen Vorbehalte aufgrund urogenitaler Infektionen (Gliflozine) oder der anorexogenen Wirkung (GLP-1-Rezeptor-Analoga) sind vor diesem Hintergrund neu abzuwägen.

Was den Stellenwert der Insulintherapie beim T2D im Alter anbelangt, so gilt eindeutig die Regel: Keep it simple [4]. Folgerichtig sollte in der Geriatrie die einmal tägliche Gabe einer fixen Menge an Insulin, wie z. B. im Rahmen der sog. BOT (basal unterstützte orale Antidiabetestherapie), das Ziel sein. Komplexe, am präprandialen Blutzucker ausgerichtete und mahlzeitenbezogene Insulingaben unter Berücksichtigung von Insulin : Kohlenhydrat-Quotienten und Korrekturregeln gehen an der Praxis vorbei und bergen die Gefahr der Übertherapie im Sinne einer „Pseudo-ICT“ ohne Zusatznutzen, aber mit hoher Komplikationsgefahr.


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Autorinnen/Autoren

Cornelius Bollheimer

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Univ.-Prof. Dr. med., Lehrstuhl für Altersmedizin der Uniklinik RWTH Aachen mit Klinik für Innere Medizin und Geriatrie am Franziskushospital Aachen

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


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52074 Aachen


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