Schlüsselwörter
distale Radiusfraktur - Prothese - Trümmerfraktur - Cobra - geriatrisch
Key words
distal radius fracture - arthroplasty - prothesis - comminution - cobra - geriatric
Einleitung
Die distale Radiusfraktur gehört zu den häufigsten Brüchen des menschlichen Körpers.
Sie tritt grundsätzlich in jedem Alter durch einen Sturz auf das hyperextendierte
Handgelenk auf, wobei sich kindliche Formen stark von Formen des Erwachsenen unterscheiden.
Bei Kindern kann es zu Wulstbrüchen, Epiphysiolysen, Grünholzfrakturen oder metaphysären
Brüchen kommen. Bei Erwachsenen zeigen sich unterschiedlichste Frakturen, angefangen
von unverschobenen Brüchen über unterschiedliche Avulsionen und metaphysäre sowie
artikuläre Frakturen bis hin zu Luxationsfrakturen. Abhängig von der Kraftrichtung
und der Handgelenkposition zum Zeitpunkt des Unfalls kommt es zu einem entsprechenden
Verletzungsmuster, wie es eine biomechanische Studie von Pechlaner et al. [1] zeigen konnte. Im Rahmen eines Sturzes kommt es bei gering wirkenden Kräften zu
einer elastischen Deformierung bzw. Erweiterung des skapholunären Spaltes, des distalen
Radioulnar- und des
Mittkarpalgelenkes. Erst bei stärker wirkenden Kräften kommt es zu einer Fraktur
im metaphysären Bereich, wobei es in Abhängigkeit von der Kraftrichtung der proximalen
Handwurzelreihe auf den Radius zu Colles-artigen (nach dorsal dislozierten) oder Smith-artigen
(nach palmar dislozierten) Brüchen bei hyperextendiertem Handgelenk kommt.
Es bestehen unterschiedliche Klassifikationen (z. B. AO-Klassifikation, Fernandez-Klassifikation
oder Pechlaner-Klassifikation) der distalen Radiusfraktur, jedoch sind diese oftmals
nicht adäquat behandlungsorientiert und inkludieren keine Begleitverletzungen. Hierbei
ist als Beispiel die Colles-Fraktur zu nennen. Während diese bei höheren Dislokationsgraden
im Erwachsenenalter oftmals operativ versorgt wird, kann eine solche Verletzung bei
geriatrischen Patienten trotz Dislokation konservativ mittels Gipsruhigstellung behandelt
werden. Hierbei konnte weder in retrospektiven noch in randomisierten prospektiven
Studien ein Unterschied im Outcome festgestellt werden [2], [3]. Bei geriatrischen Patienten besteht keine Korrelation zwischen den radiologischen
Parametern und klinischen Ergebnissen. Ältere Patienten mit Komorbiditäten und geringem
funktionellen Bedarf tolerieren Fehlstellungen deutlich mehr. Des
Weiteren liegt in dieser Patientengruppe meist eine Osteoporose vor, die einen
operativen Eingriff schwieriger gestaltet und Komplikationen häufiger verursacht.
Hier ist in erster Linie der Schrauben- und Repositionshalt zu nennen. Auch winkelstabile
Implantate vermögen es aufgrund der metaphysären Trümmerzone nicht, die Reposition
aufrecht zu erhalten, sodass es zu einem Repositionsverlust samt konsekutiver intraartikulärer
Schraubenlage kommen kann.
Es können im Alter jedoch auch Frakturformen entstehen, die so stark verschoben und
destruiert sind, dass eine konservative Therapie einerseits nicht zielführend erscheint
und andererseits eine operative Versorgung mittels Plattenosteosynthese, Kirschner-Drähten
oder eines externen Fixateurs als unmöglich erachtet werden kann.
Als Beispiel sei hier eine Patientin im Alter von 87 Jahren gezeigt ([Abb. 1]). Wie die Röntgen- und CT-Bilder anschaulich darstellen, erscheint eine operative
Versorgung aufgrund der massiven Dislokation erforderlich. Eine adäquate Rekonstruktion
erscheint aufgrund der multifragmentären, intraartikulären Situation unmöglich bzw.
ohne voraussehbares, akzeptables Ergebnis. Bei einer entsprechenden Verletzung an
anderer Stelle der oberen Extremität, wie bspw. an der Schulter, würde eine Frakturprothese
zum Einsatz kommen [4], [5]. Roux verwendet bereits seit 2005 [6] und Herzberg seit 2011 [7] eine Handgelenkhemiprothese, die in solchen Fällen eine Alternative zur Osteosynthese
sein kann. Auch bei unserer Patientin wurde mit dem Ziel einer schnellen Rehabilitation
samt Erhalt einer guten Funktion, aufgrund bereits
genannter Gründe, eine Handgelenkfrakturprothese implantiert ([Abb. 2]). Das Ziel dieses Artikels ist es, die Ergebnisse dieser Handgelenkhemiprothese
vorzustellen.
Abb. 1 87-jährige Patientin präsentiert eine multifragmentäre, artikuläre distale Radiusfraktur
(AO-Klassifikation C3). Es verbleibt eine ausgeprägte Dislokation nach Gipsanlage
im Aushang.
Abb. 2 Postoperative Darstellung der Patientin aus [Abb. 1]. Knapp 1 Jahr postoperativ ist die Patientin sehr zufrieden und präsentiert eine
sagittale Bewegung von 30 – 0 – 40°, eine freie Rotation sowie einen kompletten Faustschluss.
Beschreibung der Prothese [8]
Beschreibung der Prothese [8]
Bei der Cobra-Prothese (Groupe Lépine, Lyon, Frankreich) handelt es sich um eine Hemiprothese
für den distalen Radius ([Abb. 3]). Sie wurde eigens für ältere Patienten entwickelt, die sich eine nicht rekonstruierbare,
multifragmentäre distale Radiusfraktur zugezogen haben. Die Prothese ist als zementierte
und zementfreie Version mit einem doppelten Belag aus porösem Titan und Hydroxylapatit
für jeweils die rechte und linke Seite verfügbar. Es sind 2 Größen der zementfreien
Prothese verfügbar. Im Falle von schlechter Knochenqualität besteht die Möglichkeit,
eine zementierte Prothese zu implantieren, um die adäquate Radiuslänge zu gewährleisten.
Das Implantat reproduziert das Offset der asymmetrischen Form des Radius und des Radiusstyloids.
Abb. 3 Cobra-Prothese (Groupe Lépine, Lyon, Frankreich).
An der radialen und ulnaren Seite der Prothese befinden sich 2 Finnen mit zentralen
Löchern, durch die es möglich ist, Knochenfragmente mittels Nähten an die Prothese
zu fixieren. Hierdurch wird die Stabilität beim Einbau zusätzlich erhöht.
Beschreibung der Operationsschritte [7], [9]
Beschreibung der Operationsschritte [7], [9]
Der Operateur sollte sich distal der Hand befinden, um beim Einbau eine bessere Kontrolle
bei der Positionierung des Implantats in der Transversalebene zu gewährleisten. Der
Zugang befindet sich am dorsalseitigen Handgelenk. Eine etwa 8 cm lange Inzision erfolgt
longitudinal in der Mittellinie des Handgelenks in einer Linie mit dem 3. Mittelhandknochen.
Das 3. Strecksehnenfach wird longitudinal eröffnet. Als Variante ist auch eine Eröffnung
des Strecksehnenretinakulums samt Lappenschnittführung möglich, um einen Retinakulumanteil
unterhalb der Extensor-pollicis-longus-Sehne als Gleitschutz beim Verschluss zu platzieren.
Im Rahmen des Zugangs muss darauf geachtet werden, die interkarpalen Bänder nicht
zu verletzen.
Mittels Osteotom wird die Trümmerfraktur auf Höhe des 3. Strecksehnenfaches buchförmig
eröffnet, indem radial und ulnar 2 1 cm dicke, osteotendinöse Lappen eleviert werden.
Der posteriore Interosseousnerv wird im Sinne einer Denervierung hierbei koaguliert
und reseziert. Durch eine 1 cm große Kapselinzision wird die Konvexität der 1. Karpalreihe
dargestellt, wobei das dorsale interkarpale und das dorsale skapholunäre Band nicht
verletzt werden dürfen. Hiernach wird das Handgelenk auf 70 – 90°, auf einer Tuchrolle
liegend, flektiert und die distalen zertrümmerten, osteokartilaginären Fragmente des
distalen Radius exzidiert. Eine periphere Schicht aus Spongiosa und osteoperiostalem
Gewebe im palmaren, radialen und dorsalen Anteil wird für die spätere Umgebung des
Implantats aufbewahrt.
Die distale Radiusdiaphyse wird mithilfe von 2 Hohmann-Hebeln dargestellt. Der anteriore
Anteil der Radiusepiphyse wird mit einem flachen Instrument verfolgt. Dies ist wichtig,
da die Ausrichtung des Implantats in der Transversebene parallel zu dieser Landmarke
verläuft. Der Markkanal wird mit einer speziellen Raspel parallel zum vorderen Anteil
der Radiusepiphyse eingebracht ([Abb. 4]). Während dieses Schritts hält der Assistent die Radiusdiaphyse mit einer Knochenklemme
in Pronation, sodass der flache Teil der Radiusmetaphyse parallel zum Boden verläuft.
Etwa 1,5 cm der Raspel werden aus der Diaphyse herausgelassen, um die Radiuslänge
beizubehalten.
Abb. 4 Intraoperatives Bild mit der Raspel in der Radiusdiaphyse sowie Bilder der eingebauten
Prothese mit maximaler Handgelenkflexion und -extension ohne radiokarpale Subluxationstendenz.
Hierdurch kann die Stabilität und die maximal zu erwartende sagittale Beweglichkeit
dokumentiert werden.
Das Probeimplantat wird sanft in den Markraum eingeschlagen. Die beiden Finnen helfen
bei der Kontrolle der Positionierung des Implantats in der Transversalebene. Um die
Radiuslänge gemäß einer präoperativen Planung mittels Schablonen zu gewährleisten,
sollten etwa 1,5 cm des Implantats aus der Diaphyse herausstehen.
Nun erfolgt die Reposition des Karpus auf das Probeimplantat. Falls die Reposition
unmöglich oder zu straff erscheint, sollte das Implantat weiter proximal in die Diaphyse
eingeschlagen werden. Falls die Reposition zu locker ist und eine Dislokation zwischen
Karpus und Implantat leicht möglich ist, sollte das Implantat weiter aus der Diaphyse
herausgelassen werden. Dies kann dadurch erreicht werden, indem etwas Spongiosa in
den Markraum eingebracht wird oder indem das endgültige Implantat später in einer
geeigneten Länge einzementiert wird.
In jedem Fall sollte die originale Radiuslänge so anatomisch wie möglich wiederhergestellt
werden, um eine adäquate Stabilität zwischen dem Implantat und dem Karpus zu gewährleisten.
Zwischen dem Implantat und dem Karpus dürfen maximal 2 mm Spiel vorhanden sein.
Falls die knöchernen Fragmente der „sigmoid notch“ zusammengeführt, vernäht und erhalten
werden können, bleibt der Ulnakopf intakt und das distale Radioulnargelenk gerettet.
Falls die knöchernen Fragmente der „sigmoid notch“ nicht rekonstruierbar sind oder
falls eine Ulnakopf- oder -halsfraktur vorliegt, wird der Ulnakopf nach Watson schräg
reseziert [10], [11]. Der Ulnastumpf wird durch transossäre Nähte der palmaren Kapsel des distalen Radioulnargelenks
mit dem dorsalen Anteil des Ulnarstumpfes nach Blatt stabilisiert.
Das endgültige Implantat wird entsprechend der geeigneten Länge sanft in die Diaphyse
eingeschlagen. Meistens ergibt sich die Primärstabilität des endgültigen Implantats
bei einer geeigneten Länge leicht. Ist dies nicht der Fall, sollte ein zementiertes
Implantat verwendet werden. Anschließend wird der Karpus auf das Implantat reponiert.
Es erfolgt noch einmal die Überprüfung, ob maximal 2 mm Spiel zwischen dem Implantat
und dem Karpus bestehen.
Die beiden peripheren osteotendinösen Lappen werden wieder zusammengeführt, als würde
man ein Buch verschließen, und mit nicht resorbierbaren Nähte zusammengenäht, wobei
darauf geachtet werden muss, dass die Strecksehnenfächer nicht mitvernäht werden.
Die Extensor-pollicis-longus-Sehne kann aus dem Kompartiment nach subkutan verlagert
werden.
Bei Bedarf kann um das Implantat herum freie Spongiosa gelagert werden, um knöcherne
Defekte auszufüllen. Knöcherne Fragmente können an die seitlichen Laschen des Implantats
angenäht werden. Die kleine Kapselinzision wird mit 2 Nähten mit nicht resorbierbarem
Monofilamentnahtmaterial verschlossen.
[Abb. 5] zeigt den intraoperativen Situs vor und nach Prothesenimplantation.
Abb. 5 Darstellung des intraoperativen Situs vor und nach Exzision der Frakturfragmente
sowie Darstellung der Prothese in situ und der radiokarpalen Reposition.
Die Stabilität und die zu erwartende sagittale Beweglichkeit kann intraoperativ mittels
eines Bildwandlers dokumentiert werden ([Abb. 4]).
Postoperativ wird das Handgelenk in einer palmaren Unterarmschiene in Funktionsstellung
für 3 Wochen nachbehandelt. Bei zementierten Implantaten wird sofort mit der funktionellen
Therapie begonnen. Bei einer unzementierten Implantation wird erst 3 Wochen postoperativ
mit Bewegungsübungen samt Unterarmrotation und Handgelenkflexion und -extension begonnen.
Datenlage
Die Idee der Hemiprothesenimplantation bei älteren Patienten mit einer distalen Radiustrümmerfraktur
wurde bereits 2005 durch Roux umgesetzt. Die Implantation der Hemiprothese stellt
nämlich eine relativ einfache Methode bei einem komplexen Problem dar. Die klinischen
Ergebnisse erscheinen zudem besser und mit einer schnelleren Rehabilitation vergesellschaftet
als durch rekonstruktive, osteosynthetische Eingriffe [12] ([Tab. 1]).
Tab. 1 Outcome-Ergebnisse des SOPHIA-Prothesendesigns (Biotech International, Salon de Provence,
Frankreich).
|
Autoren
|
Patientenanzahl
|
Durchschnitt des Nachuntersuchungszeitraumes (Monate)
|
Extension
|
Flexion
|
Ulnarabduktion
|
Radialabduktion
|
Pronation
|
Supination
|
Griffkraft (% der kontralateralen Seite)
|
|
Roux (2009) [14]
|
6
|
27
|
65
|
30
|
20
|
20
|
60
|
50
|
80
|
|
Roux (2011) [6]
|
10
|
29
|
60
|
36
|
26
|
21
|
67
|
61
|
72
|
|
Roux (2016) [12]
|
23
|
56
|
62
|
37
|
26
|
31
|
72
|
68
|
79
|
|
Vergnenègre et al. (2014) [15]
|
8
|
25
|
44
|
45
|
25
|
20
|
85
|
75
|
92
|
Das Hemiprothesendesign von Roux hat jedoch einige Nachteile. Einerseits muss sehr
viel Knochenmaterial reseziert werden, andererseits ist ein Einbau bei einer gleichzeitigen
Ulnakopf- oder -halsfraktur kontraindiziert.
Daher entwickelte Herzberg das hier vorgestellte, knochensparende Design. Er hat seine
Erfahrungen in mehreren Publikationen veröffentlicht, wobei die Autoren die Ergebnisse
der hier vorgestellten Prothese mit der radialen Komponente der Press-fit-Remotion-Totalprothese
(Small Bone Innovations, Morrsiville, PA, USA) kombiniert darstellen. Dadurch können
aus den Daten zumindest keine genauen Angaben bez. der hier vorgestellten Prothese
herausgefiltert werden ([Tab. 2]).
Tab. 2 Outcome-Ergebnisse des Cobra-Prothesendesigns (Groupe Lépine, Lyon, Frankreich).
|
Autoren
|
Patientenanzahl
|
Durchschnitt des Nachuntersuchungszeitraumes (Monate)
|
Schmerz (VAS)
|
QuickDASH Score
|
PRWE Score
|
Lyon Wrist Score
|
Unterarmrotation
|
sagittale Beweglichkeit
|
Extension
|
Griffkraft (% der kontralateralen Seite)
|
|
* Ergebnisse kombiniert mit der radialen Komponente der Press-fit-Remotion-Totalprothese
(Small Bone Innovations, Morrsiville, PA, USA)
|
|
Herzberg et al. (2015)* [7]
|
11
|
27
|
1
|
32
|
25
|
73,1
|
151
|
60
|
34
|
67
|
|
Herzberg et al. (2017)* [16]
|
12
|
32
|
1
|
25
|
22
|
75
|
149
|
62
|
35
|
69
|
|
Herzberg et al. (2018)* [10]
|
27
|
32
|
1
|
26
|
25
|
74
|
150
|
60
|
36
|
68
|
|
Anger et al. (2018) [13]
|
11
|
18
|
3,8
|
59
|
72
|
50
|
164
|
63
|
27
|
44
|
Es besteht lediglich eine weitere Studie von Anger et al. aus dem Jahr 2018 [13], welche dieses Prothesendesign an 11 Patienten (weiblich, 65 – 91 Jahre) mit einem
Follow-up von durchschnittlich 18 Monaten retrospektiv evaluiert ([Tab. 2]). Hierbei wurden 8 Prothesen zementiert und 3 Prothesen zementfrei eingebaut. Insgesamt
waren 7 Patienten subjektiv zufrieden oder sehr zufrieden und nur 4 Patienten unzufrieden.
Kein Patient zeigte eine Implantatlockerung oder -dislokation. Radiologisch konnte
auch kein radialer oder ulnarer Tilt des Karpus beobachtet werden. Es kam zu keiner
Infektion, jedoch zeigten 2 Patientinnen ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS).
Eine weitere Patientin wurde aufgrund von Schmerzen bei Pronations-Supinations-Bewegungen
im distalen Radioulnargelenk nach 6 Monaten mittels einer Ulnakopfresektion erneut
operiert, wobei die Beschwerden nicht sistierten.
Die Autoren kommen zum Schluss, dass aufgrund der mittelgradigen Resultate die Hemiprothesenimplantation
zwar keinen Goldstandard darstellt, aber dennoch eine Berechtigung in der Therapie
von distalen Radiustrümmerfrakturen bei älteren Patienten hat. Es fehlen jedoch noch
Langzeitergebnisse, welche die Nützlichkeit der Hemiprothesenimplantation als Therapie
bei distalen Radiustrümmerfrakturen bei älteren Patienten bekräftigen.
Konklusion
Die Hemiprothese stellt zurzeit keinen Goldstandard bei der Therapie von Trümmerfrakturen
des distalen Radius bei älteren Patienten dar, jedoch erweitert sie das operative
Repertoire und kann in Einzelfällen eine gute Anwendung in der Therapie finden.
