Es beginnt häufig mit einer Fraktur
Es beginnt häufig mit einer Fraktur
Typischerweise treten sie bei Hochbetagten am distalen Radius, Wirbelkörper, Humeruskopf
oder hüftgelenksnah auf. Auch Handfrakturen und die oftmals damit einhergehenden Rupturen
von Handwurzelbändern sind nicht selten. Die Lokalisation des Bruches hängt von der
Art des Fallens ab.
Eine Fraktur im Alter ist als folgenreiches Symptom in Abhängigkeit vom körperlichen
Aktivitätsgrad zu betrachten.
Bei älteren Menschen resultieren Knochenbrüche in der Regel aus Low-Energy-Traumen,
wie einem Sturz während einer üblichen Alltagsaktivität. Auch Osteoporose zählt zu
den Hauptursachen einer Fraktur, die oftmals das erste Symptom des Knochenabbaus darstellt.
Aus diesem Grund sollte man bei Frakturen im höheren Lebensalter die Knochendichte
bestimmen und bei entsprechenden Befunden ggf. eine medikamentöse Therapie oder Prophylaxe
beginnen. Eine rasche Belastbarkeit bzw. Übungsstabilität ohne lange Phasen der Immobilität
ist anzustreben. Dieses Ziel kann u. U. durch eine Operation erreicht werden, jedoch
können altersspezifische Umstände zu höheren Komplikationsraten als bei jüngeren Patienten
führen. Bei Menschen über 80 Jahren liegt sie bei 51 %. Daher ist es wichtig, die
Lebensqualität und das Operationsrisiko sorgfältig gegeneinander abzuwägen.
Operationsrisiken im Alter
Die operative Komplikationsrate wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, u. a.
durch die abnehmende Knochendichte, die Inzidenz der Osteoarthrose, abnehmende neuromuskuläre
Fähigkeiten, Komorbiditäten und Medikationen, vorhandene Implantate sowie die Ansprüche
des Patienten an die Funktionalität eines verletzten Gelenks.
Die Osteoporose ist in der Alterstraumatologie unter zweierlei Gesichtspunkten bedeutsam.
Mit abnehmender Knochendichte steigt zum einen die Inzidenz von Frakturen, zum anderen
wird die Verankerung von Implantaten oder Osteosynthesematerialien im Knochen erschwert.
Mit zunehmendem Lebensalter steigt zusätzlich die Inzidenz degenerativer Prozesse
am Muskel- und Skelettsystem. Abnehmendes Balancevermögen und propriozeptive Defizite
gehen dabei mit einer erhöhten Sturzneigung einher. Auf diese Weise trägt die neuromuskuläre
Degeneration zur steigenden Verletzungsinzidenz im Alter bei. Außerdem wird durch
die neuromuskuläre Involution die Therapie vieler Verletzungen erschwert.
Mit steigendem Lebensalter steigt auch die allgemeine Morbidität (Diabetes mellitus,
pAVK, koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, COPD etc.). Außerdem steigt die
Wahrscheinlichkeit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente. All diese Faktoren
können eine unmittelbare schnelle operative Versorgung verzögern und so das Ergebnis
negativ beeinflussen.
Posttraumatisch entsteht Arthrose
Posttraumatisch entsteht Arthrose
Die Arthrose des Handgelenks tritt vor allem nach Verletzungen und Frakturen der Radiusgelenkfläche
oder des Kahnbeins wie auch nach Rupturen des skapholunären Bandes und des lunotriquetralen
Bandes auf. Weitere Ursachen können fehlverheilte Brüche (Pseudarthrosen) oder Knochendurchblutungsstörungen,
wie die Kahnbeinnekrose (= Morbus Preisser) oder die Lunatumnekrose (= Morbus Kienböck),
sein. Auch entzündliche Erkrankungen, wie die rheumatoide Arthritis, können die Arthrose
hervorrufen.
Nicht ausgeheilte Skaphoidfrakturen (= Skaphoidpseudarthrosen) und Verletzungen des
skapholunären Bandapparats führen unbehandelt zu einer karpalen Instabilität bis hin
zum fortgeschrittenen karpalen Kollaps. Je nach Ursache wird dabei zwischen SLAC-Wrist
(= Scapholunate Advanced Collapse) und SNAC-Wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse)
unterschieden. Während die Ursache des SLAC-Wrist die skapholunäre Dissoziation ist,
entsteht ein SNAC-Wrist durch die Skaphoidpseudarthrose.
Die Arthroseentwicklung verläuft üblicherweise in drei Stadien; das Endstadium der
Handgelenksarthrose, die sog. Panarthrose, wird in verschiedenen Publikationen als
viertes Stadium bezeichnet. Mit zunehmender Dauer kommt es zur Ausweitung der Arthrose
in das Mediokarpalgelenk (SLAC-Wrist Stadium III). Bei Vollausprägung der Arthrose
liegt ein karpaler Kollaps mit Höhenminderung des Karpus vor. Von Watson u. Ruy [8] wurde eine Einteilung in drei Stadien vorgeschlagen, die mittlerweile zunehmend
Akzeptanz erfährt. Für die SNAC-Situation ist der Ausdruck „Stadium“ korrekt, da die
Arthrose am Processus styloideus radii beginnt (Stadium I) und mit zunehmender Dauer
den radioskaphoidalen Gelenkabschnitt zwischen distalem Fragment und Radius erfasst
(Stadium II). Später kommt es zur Arthrose zwischen Kapitatumkopf und den korrespondierenden
Gelenkflächen des Lunatums sowie des proximalen Skaphoidfragments (Stadium III).
In der SLAC-Situation dagegen beginnt die Arthrose zwischen der dorsalen Radiusgelenkfläche
und dem verkanteten proximalen Skaphoidpol (entsprechend Stadium II). Eine isolierte,
auf den Processus styloideus radii beschränkte Arthrose (entsprechend Stadium I) ist
dagegen nur selten zu beobachten. Der Begriff Stadium, der ein Durchlaufen beinhaltet,
ist daher nur mit Einschränkung zutreffend.
Ausschlaggebend für die Verdachtsdiagnose der Arthrose sind die schmerzhafte Bewegungseinschränkung
und Schwellung des Handgelenks. Nach der körperlichen Untersuchung (u. a. Stabilitätstests)
werden radiologische Untersuchungen (Röntgen, CT, MRT) zur Bestätigung herangezogen.
Patienten mit radiologisch nachgewiesenen Arthrosen am Handgelenk unterziehen sich
in der Regel zur Statusbestimmung weiterhin einer Handgelenksarthroskopie. Dabei kann
das Stadium der Arthrose gezielt festgelegt werden, um das weitere Vorgehen zu bestimmen.
Auswahl des Operationsverfahrens
Auswahl des Operationsverfahrens
Teilarthrodesen am Handgelenk eröffnen die Möglichkeit, die Handbeweglichkeit bei
Handgelenksarthrose zu erhalten. Ab Stadium II von SLAC- oder SNAC-Wrist können meist
nur noch sog. Rettungsoperationen durchgeführt werden. Ziel ist dabei die Schmerzreduktion
mit Geringhaltung des Funktionsverlusts. Bei diesen Eingriffen ist es durch die Versteifung
der arthrotischen Gelenke möglich, mit den erhaltenen, gesunden Handwurzelgelenken
eine schmerzfreie Restbeweglichkeit zu behalten. Je nach Lokalisation unterscheidet
man verschiedene Arthrodesen:
Radiokarpale Teilarthrodese
Durch die radioskapholunäre Fusion (RSL-Fusion) kann bei Zerstörung der radiokarpalen
Gelenkfläche nach Radiusfrakturen im erhaltenen Mediokarpalgelenk eine Restbeweglichkeit
von etwa 30 ° Extension und 30 ° Flexion, im Sinne einer Dart-Throwing Motion (DTM),
aufrechterhalten werden. In den letzten Jahren gab es eine deutliche Verbesserung
der Technik durch spezielle winkelstabile angepasste Platten, die eine frühsekundäre
oder primäre Versorgung von extremen Trümmerfrakturen der Radiusgelenkfläche möglich
machten. Weiterhin ist sie bei einer, nach Operation, komplexen Radiusfraktur indiziert.
Abb. 1 Radioskapholunäre Fusion (RSL-Fusion). (Quelle: Krimmer H, Schmitt R. Teilarthrodesen
am Handgelenk. In:
Schmitt R, Lanz U, Hrsg. Bildgebende Diagnostik der Hand.
3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart:
Thieme; 2014. doi:10.1055/b-003-104195); a Dorsopalmare Ansicht; b Laterale Ansicht.
Radiolunäre Arthrodese
Diese Arthrodese (auch RL-Fusion) ist speziell bei Rheumapatienten indiziert. Sie
ermöglicht die Stabilisierung des Handgelenks und die Vermeidung der ulnaren Translation
sowie der mediokarpalen Instabilität. Sie ist technisch schwierig und erfordert eine
gut erhaltene Knochensubstanz. Hierbei wird das Lunatum in seine ursprüngliche Lage
zurücktransponiert und dann mit Schrauben oder Drähten gehalten, um so eine Fusion
zu erzielen. Diese Methode kann die fortschreitende Arthrose des Handgelenks durchaus
hinauszögern. Dieser Eingriff sollte frühzeitig erwogen werden, da bei einem zu starken
Ulnarshift die Handwurzel schon so stark verblockt sein kann, dass eine Reposition
kaum noch möglich ist.
Abb. 2 Radiolunäre Fusion (RL-Fusion) mit Schrauben und Ulnakopfresektion. (Quelle: Lautenbach
M, Berndsen M, Kim S et al. Rheumahandchirurgie. Handchirurgie Scan 2013; 02(1): 69–89.
doi:10.1055/s-0032-1326026)
Mediokarpale Arthrodese
Bei der Mediokarpalarthrodese, auch Four Corner Fusion (4CF) oder Vier-Quadranten-Arthrodese,
wird lediglich das Skaphoid entfernt. Anschließend werden die Gelenkflächen von Kapitatum,
Hamatum, Lunatum und Triquetrum entknorpelt und nach optionaler Anlagerung von Spongiosa
aus dem Beckenkamm fusioniert. Dadurch wird die Kraft in Richtung Fossa lunata, in
der noch keine arthrotischen Veränderungen vorliegen, umgelenkt. Die Mediokarpalarthrodese
kann mithilfe von Kirschner-Drähten, Kompressionsschrauben oder Arthrodeseplatten
erfolgen [Abb. 3].
Abb. 3 Vier-Quadranten-Arthrodese mit Spiderplatte. (Quelle: H. Seyhan).
Die durchschnittliche postoperative Bewegung (Extension/Flexion) kann bis 68,6° erzielt
werden bei einer Radial-/Ulnarduktion von 32,9°, einer Grobkraft von bis zu 54 % der
gesunden Seite und einem DASH-Wert von 7,8. [7].
Proximal Row Carpectomy (PRC)
Als Ausnahme zu den Teilarthrodesen ist die komplette Resektion der proximalen Handwurzelreihe
zu betrachten. Es werden das Skaphoid, das Lunatum und das Triquetrum entfernt, um
ein neues arthrosefreies Gelenk mit Erhaltung einer Restbeweglichkeit zu schaffen.
Hier erfolgt die Neubildung eines Gelenks über den proximalen Kapitatumpol und die
Fossa lunata [Abb. 4].
Abb. 4 Radiologische Bilder nach einer Proximal Row Carpectomy. (Quelle: H. Seyhan); a Dorsopalmare Ansicht; b Laterale Ansicht.
Im Stadium II des posttraumatischen karpalen Kollapses nach Skaphoid-Nonunion (SNAC-Wrist)
oder skapholunärer Bandruptur (SLAC-Wrist) ist die PRC ein häufig angewandtes Verfahren.
Ein problematischer Punkt bei diesem Eingriff ist die Schaffung eines neuen Gelenks
zwischen der proximalen Gelenkfläche des Os capitatum und der Fossa lunata des Radius
mit nicht exakt kongruenten Gelenkflächen. Die Übereinstimmung dieser Gelenkflächen
liegt nach biometrischen Berechnungen bei lediglich 67 % [1], was mit dem potenziellen Risiko eines vorzeitigen Gelenkverschleißes behaftet ist.
Trotzdem finden sich in der Literatur, auch bei großen Kollektiven [3] und langen Beobachtungszeiträumen bis zu zwölf Jahren [6], kaum Hinweise auf ein gehäuftes Auftreten. Positiv ist, dass die durchschnittliche
Handgelenksbeweglichkeit postoperativ für Extension/Flexion laut Literatur bei über
75° liegt (57 % der gesunden Gegenseite) und die Ulnar-/Radialduktion bei 33°, entsprechend
52 % der Gegenseite [Abb. 5]. Die durchschnittliche Grobkraft kann bis zu 50 % der gesunden Seite betragen bei
einer Minderung der Belastungsbeschwerden um 40 % und einem durchschnittlich postoperativen
DASH-Punktwert von 27,4 Punkten.
Abb. 5 Bewegungsfreiheit nach PRC. (Quelle: H. Seyhan). a Postoperative Flexion nach PRC; b Postoperative Extension nach PRC
Was sagt die Wissenschaft?
Was sagt die Wissenschaft?
Der aktuellen Studienlage ist zu entnehmen, dass die Proximal Row Carpectomy den unterschiedlichen
Verfahren der Mediokarpalarthrodese gleichwertig ist. Dabei gilt es aber zu bedenken,
dass jede Methode Vorteile und Nachteile mit sich bringt. Die PRC ist technisch einfach
in der Durchführung, aber es kann im Verlauf aufgrund der Inkongruenz im Neogelenk
zwischen Kapitatum und der Fossa lunata eine Arthrose entstehen. Dies wird durch die
Wiederherstellung der karpalen Höhe bei der 4CF hinausgezögert. Die 4CF ist als technisch
anspruchsvollere Operation anzusehen und birgt postoperative Komplikationen wie Pseudarthrose
und Impingement. Die lange Zeit der postoperativen Ruhigstellung ist seit Einführung
der verschiedenen 4-Corner-Fusion-Platten nicht mehr gegeben [5]. Zusammengefasst schneiden Grobkraft, Schmerzreduktion und Zufriedenheit bei beiden
Verfahren im Langzeitverlauf ähnlich ab. Auch der Bewegungsumfang ist postoperativ
vergleichbar, bei der 4CF jedoch geringfügig stärker eingeschränkt.
