Aktuelle Urol 2020; 51(03): 234-235
DOI: 10.1055/a-1070-7634
Referiert und kommentiert

Antibiotikaprophylaxe vor TURP: Geht es auch ohne?

 

Aufgrund des erhöhten Risikos für Harnwegsinfektionen nach transurethraler Prostataresektion (TURP) empfehlen die europäischen und US-amerikanischen Leitlinien eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe. Angesichts zunehmender bakterieller Resistenzen sowie des Anspruchs, die antimikrobiellen Wirkstoffe verantwortungsbewusst einzusetzen (antibiotic stewartship), stellt sich die Frage, ob dieses Vorgehen gerechtfertigt ist.


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Belgische Wissenschaftler untersuchten diese Problematik mithilfe einer prospektiven Kohortenstudie. Sie gingen der Frage nach, ob in einem Teil der TURP-Eingriffe auf die Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden kann. An der Studie nahmen 506 Männer teil, die sich aufgrund einer medikamentös therapieresistenten Obstruktion der unteren Harnwege einer TURP unterzogen. Eine Antibiotikaprophylaxe (Fluorchinolone oder Alternativen bei Resistenzen) erhielten ausschließlich Patienten mit einem liegenden transurethralen oder suprapubischen Katheter sowie Patienten, bei welchen die Untersuchung von Mittelstrahlurin bei der Klinikaufnahme eine Pyurie zeigte. Alle Studienteilnehmer erhielten nach dem Eingriff für 2 Tage einen Spülkatheter. Bei der Entlassung sowie im Rahmen eines Kontrolltermins nach 3 Wochen untersuchten die Wissenschaftler erneut Mittelstrahlurin der Patienten. Ferner veranlassten sie die mikrobiologische Diagnostik einer Blutprobe, einer Probe der Spülflüssigkeit sowie eines resezierten Prostatagewebestücks. Positive Kulturergebnisse ohne klinisches Korrelat wurden nicht antibiotisch behandelt.

Ergebnisse

Eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe erhielten 67 Studienpatienten (13,2 %): 11/67 (16,4 %) aufgrund einer präoperativen Pyurie und 56/67 (83,5 %) aufgrund eines liegenden Blasenkatheters. In 89,5 % der Fälle kam hierbei Ciprofloxacin, in 5,9 % Amoxicillin/Clavulansäure und in 4,5 % Meropenem zum Einsatz. 13 der 439 Patienten ohne Antibiotikaprophylaxe (2,9 %) sowie 7 der 67 antibiotisch behandelten Patienten (10,4 %) entwickelten klinische Infektzeichen – eine unkomplizierte Temperaturerhöhung (< 38,5 °C) oder höheres Fieber (> 38,5 °C). Die am häufigsten aus präoperativem Mittelstrahlurin isolierten Erreger umfassten E. coli (28,2 %), Klebsiellen (21,7 %) sowie E. faecalis (19,5 %). Eine Fluorchinolon-Resistenz beobachteten die Forscher bei 69,2 % der E. coli-Stämme und bei 40 % der Klebsiellen. Zum Entlassungszeitpunkt wiesen 11,4 % und nach 3 Wochen 7,1 % aller Studienteilnehmer eine signifikante Bakteriurie auf. Die Rate Fluorchinolon-resistenter E. coli betrug zu diesen beiden Zeitpunkten 75 bzw. 53,8 %.

Fazit

Patienten ohne Blasenkatheter oder Pyurie erleiden auch ohne Antibiotikaprophylaxe nach TURP nur selten Infektkomplikationen, schlussfolgern die Autoren. Angesichts dessen sowie der hohen Rate antibiotikaresistenter Keime im TURP-Patientengut stellen sie die Leitlinienempfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in Frage und sprechen sich für eine gezieltere, durch eine mikrobielle Kultur abgesicherte Antibiotikagabe aus. Randomisierte, kontrollierte Studien müssen nun diese Ergebnisse bestätigen.

Dr. med. Judith Lorenz, Künzell

Studien-Kommentar

In Anbetracht der weltweit zunehmenden Antibiotikaresistenz sowie unter den Aspekten eines Antibiotic Stewardship ist der vorliegende Artikel zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei der TUR-Prostata mehr als notwendig und zeitgerecht. In der hier publizierten prospektiven Single-Center Studie wird gezeigt, dass ein Weglassen der Antibiotikaprophylaxe bei der TUR-Prostata zu keinem höheren Risiko einer postoperativen Infektion, von Fieber oder sonstigen relevanten Komplikationen führt. Im Gegenteil, bei selektionierten Patienten ohne Pyurie oder präoperativem Katheter ist eine signifikant geringere Rate an klinischen Symptomen einer Infektion (2.9 %, 13 von 439 Patienten) nachgewiesen worden. Insofern ist es sinnvoll, den perioperativen Einsatz von Antibiotika bei der TUR-Prostata in Frage zu stellen, denn bereits eine Einmalgabe kann Nebenwirkungen (u. a. Tendinopathie bei Chinolonen), Kollateralschäden (z. B. Clostridien bei Cephalosporinen) und Resistenzbildung erzeugen. Eine kritische Auseinandersetzung mit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe, welche zur Vermeidung postoperativer Komplikationen gegeben wird, ist notwendig. Derzeit wird durch die europäische urologische Leitlinie nach wie vor eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei der TUR-Prostata empfohlen (EAU Guideline 2019; Abruf 02.01.2020, „Use antibiotic prophylaxis to reduce infectious complications in men undergoing transurethral resection of the prostate“, https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3_14).


Einige Punkte in dem Artikel bleiben unklar und sind zum heutigen Zeitpunkt aus unserer Sicht nicht mehr nachzuvollziehen. Dies betrifft die hohe Raten an Zystoskopien (95 %), Urodynamiken (64 %) und Prostatabiopsien (43 %) vor einer geplanten TUR-Prostata. Allein diese präoperativen Untersuchungen können zu einer Erhöhung des Infektionsrisikos beitragen. Die Aufarbeitung der Daten zeigt dementsprechend eine hohe Rate an Resistenzen gegenüber Fluorchinolonen, welche am ehesten durch die perioperative Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der präoperativen Prostatabiopsie zu erklären ist.


Weitere Ergebnisse der Studie (Blutkulturen im Aufwachraum, Probe der Spülflüssigkeit, Bakteriurie bei Entlassung, Kultur aus Prostatagewebe, Bakteriurie 3 Wochen nach Entlassung sowie Entlassung mit Antibiotikum) werden zwar aufgeführt, jedoch nicht nach den beiden Gruppen getrennt. Hier wäre interessant, ob es Unterschiede gegeben hat und welche Konsequenzen daraus zu ziehen sind. Unverständlich ist, warum 37 Patienten zum Entlassungszeitpunkt ein Antibiotikum erhielten, obwohl nur bei insgesamt 20 Patienten eine Infektion vorgelegen hat (13 von 439 Patienten in der Gruppe ohne und 7 von 67 Patienten in der Gruppe mit Antibiotikaprophylaxe). Insofern wäre bei 17 Patienten die Antibiotikatherapie zum Entlassungszeitpunkt nicht indiziert gewesen. Dies wird auch nicht durch die erhobenen Befunde über Entnahme von Blutkulturen im Aufwachraum und Untersuchung der Spülflüssigkeit mit Anlegen einer Urinkultur näher erläutert oder begründet. Ob diese erhobenen Befunde wirklich eine Relevanz spielen oder nicht, lässt sich aus dem Artikel nicht ableiten.


Zusammenfassend handelt es sich hier um einen sehr interessanten Artikel. Unserer Meinung nach ist es durchaus möglich und notwendig, in Anbetracht der zunehmenden Resistenzrate bei Antibiotika und ihrem teils unkritischen Einsatz auf eine Antibiotikaprophylaxe bei ausgewählten Patienten bei der TUR-Prostata zu verzichten. Hierzu gehört die entsprechende Identifizierung von Patienten ohne Risikofaktoren (keine Pyurie, kein Katheter vor der Operation) sowie die zeitgerechte Untersuchung des präoperativen Urins mit der Möglichkeit einer Anlage und fertigen Austestung einer Urinkultur, um zum OP-Zeitpunkt falls notwendig eine testgerechte Antibiotikagabe einsetzen zu können.


Autorinnen/Autoren

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Dr. Christian Frei, Abteilung für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen
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Prof. Dr. Herbert Leyh, Abteilung für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen

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Publication History

Publication Date:
02 June 2020 (online)

© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York


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Dr. Christian Frei, Abteilung für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen
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Prof. Dr. Herbert Leyh, Abteilung für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen